桥接系统髓内固定治疗锁骨中段骨折的短期研究*

吴桐 任云峰** 耿承奎 张英杰 张仲子 肖甲宇 熊鹰

（1.昆明医科大学附属延安医院骨科，昆明 650051；2.云南中医药大学，昆明 650051）

锁骨骨折是最常见的骨折之一，占所有骨折的2.6%～12.0%，其中锁骨中段骨折占70%～80%[1,2]。锁骨骨折的治疗方法分为手术治疗与非手术治疗。手术治疗切开复位内固定术可减少术后骨不连和畸形发生率，并有更好的功能预后[3]。手术方法可分为髓内固定和髓外固定两大类，髓外固定主要是接骨板固定，在接骨板固定时常面临塑形困难、塑形后的接骨板断裂风险大、接骨板紧贴骨膜导致应力下骨质疏松引发迟缓愈合和骨不连等问题[4,5]。髓内固定有克氏针、空心钉、钛制弹性髓内钉等固定方式。髓内固定的优势在于减少对骨折端骨膜的破坏，减少对局部血供的影响，使骨折能更快恢复，但是因为不是坚强固定，不能很好的维持长度和旋转[6]。笔者所在医院骨科应用桥接组合式内固定系统（orthobridge system,OBS）一棒两钉，髓内固定髓外交锁的方式治疗锁骨中段骨折，取得了一定的成果，为分析其疗效，本研究分别选用OBS 与锁定接骨板治疗锁骨中段骨折，观察两种方法的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①2017 年10 月至2020 年1 月我院收治的锁骨中段骨折患者；②有明显移位、短缩或长斜行骨折；③已完成定期随访并配合功能锻炼的患者。排除标准：①病理性骨折；②开放性骨折或手术部位有感染患者；③合并锁骨近端或远端骨折患者；④患其他疾病无法耐受麻醉及手术方案患者。

2017年10月至2020年1月我院收治锁骨中段骨折患者110 例。经纳入与排除标准筛查本研究共纳入83例患者，桥接组45例，其中男26例，女19例，年龄17～67 岁，平均（41.2±12.7）岁；交通伤30 例，摔伤10 例，直接暴力伤5 例；随访10～16 个月，平均（13.1±2.7）个月。接骨板组38例，其中男23例，女15例，年龄18～69岁，平均（44.6±13.4）岁；交通伤28例，摔伤8例，直接暴力伤2例；随访9～17个月，平均（13.8±2.1）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

本研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 OBS器械结构

桥接组合式内固定系统是由天津威漫公司生产的一套新型内固定器械。包括连接棒、连接块、锁定螺钉。连接棒有3 mm～6 mm 不同规格，连接块可以在连接棒上滑动与旋转，再从各个方向打入锁定螺钉固定，形成个性化和精准化的固定组配（图1）。

图1 桥接组合式内固定系统

1.3 手术方法

桥接组：采用半侧卧位，取锁骨中段骨折部切口约3 cm，逐层切开显露骨折端，清理软组织血凝块，复位骨折断端并维持，再取肩峰部切口约2 cm，显露锁骨远端，由远端经“潜在髓腔”钻孔，通过骨折断端至近端穿出骨皮质，插入一根直径3 mm桥接棒，近端切口1 cm显露桥接棒，远近端各安装1枚单孔单棒连接块，组成桥接系统，钻孔打入锁定螺钉固定。中段骨块若为长斜形或粉碎性不稳定性骨折，可加用“1-0”可吸收缝线捆扎1至2道。C型臂透视满意后逐层缝合关闭切口。

接骨板组：采用仰卧位，沿锁骨走行取横行切口8～10 cm，逐层切开显露骨折端，清理软组织血凝块，复位骨折后将锁定接骨板放置在锁骨上方或前方，分别钻孔，远近端均拧入3枚或以上锁定螺钉加压固定。C型臂X线机透视满意后逐层缝合关闭术口。

1.4 观察指标及评价标准

记录两组手术时间、术中出血量、切口长度（桥接组取3个切口长度相加），通过随访收集骨折愈合时间、术后并发症、术后12个月肩关节Constant功能评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，测量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术资料比较

桥接组手术时间、术中出血量、切口长度低于接骨板组（P＜0.05，表1）。

表1 两组手术资料及疗效评价指标比较（）

表1 两组手术资料及疗效评价指标比较（）

2.2 两组骨折愈合时间比较

桥接组的骨折愈合时间低于接骨板组（P＜0.05，表1）。

2.3 两组肩关节Constant功能评分比较

与术前比较，术后12个月两组肩关节Constant功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.4 两组并发症比较

术后桥接组1 例患者发生切口感染；接骨板组1例患者骨折延迟愈合，1例患者骨折畸形愈合，1例患者接骨板断裂。桥接组术后并发症发生率为2.2%，接骨板组为7.9%，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组并发症比较[n（%）]

典型病例见图2。

图2 患者，女，45岁，摔伤至左侧锁骨中段骨折，行桥接系统髓内固定

3 讨论

接骨板治疗锁骨中段骨折是目前临床上使用最广泛的方法，是所谓的“金标准”，因其能进行骨折端加压，控制旋转，利于患者早日进行功能锻炼［7］。由于锁骨解剖形状为“S”形，且个体之间有变异，因此接骨板固定术中常需要塑形，而接骨板塑形后其强度势必会降低，甚至在塑形过程中就出现断板现象，也增加了术后接骨板断裂的风险［8］。由于接骨板体积较大，术中需剥离骨膜较多，对血供等骨折端微环境影响较大，影响骨折愈合［9］，导致一些并发症发生。Nowak［10］及谭力［11］等学者报道了较多锁骨骨折术后内固定断裂、骨不连等并发症。关于金属接骨板治疗锁骨中段骨折的并发症，临床上亦有不少报道。Leroux 等[12]通过观察接骨板治疗锁骨中段骨折的1350例患者，发现有25%的患者有并发症，主要是皮肤的刺激而需行内固定的取出，而骨折不愈合、畸形愈合、感染、再骨折的发生率则较低。锁骨是短管状骨，连接上肢与躯干。根据AO原则，在上臂和肩关节活动时，锁骨沿着胸骨和肩峰间的轴线做旋转活动，所以张力侧和压力侧会互相转变，没有固定的张力侧，因此髓内固定可能是生物力学上最好的选择[13]。

Lyons 等［14,15］早期使用克氏针髓内固定治疗锁骨骨折，明确存在损伤肺尖、神经血管等风险。随着髓内固定模式的不断改进及学者对手术方式的考虑不断加深，髓内固定模式被认为更加适合锁骨骨折。钛制弹性髓内针作为髓内固定临床应用较广泛。梁杰[16]和Xie[17]等通过meta 分析结果发现，弹性髓内钉治疗移位型锁骨中段骨折在手术相关指标、功能恢复和骨折愈合方面均优于接骨板内固定，但其控制骨折端旋转及维持骨折端长度力量相对较弱，同时也存在钉尾刺激问题[18]，用OBS连接棒穿过锁骨潜在髓腔固定，两端各穿一枚连接块，打入锁定螺钉，达到钉锁定块，块锁定棒，钉、棒、块及锁骨互相锁定，组成一个稳定的桥接结构，能有效控制拉伸、旋转，维持骨折端的长度，克服髓内针的弊端。针对粉碎性或长斜形骨折，采用丝线捆扎的方法固定，术中检查固定牢固，术后复查显示骨折端固定良好，术后第2 日即可进行功能锻炼。同时由于OBS 对骨折端软组织剥离少，对局部微环境影响较小，骨折愈合较快[19]。小切口方式皮肤更容易愈合，术后疤痕明显较锁骨接骨板横行切口小，对于有美观要求的人有明显优势。取内固定时也较为简单，只需在原远近两端切口处各做一小切口，解除锁定后即可拔出桥接棒，创伤较小。

关于固定强度，采用3 mm 桥接棒作为髓内固定的主钉，其本身具备一定强度，且具备一定弹性[20]，可自动适应锁骨解剖形态，在早期实施手术时，曾尝试预弯连接棒以求便于手术操作，但骨折愈合后拆除固定较为困难，因此后期此类手术均采用无预弯的直棒。笔者已行的50 余例手术至今未出现断端移位、内固定失效情况。

本研究的局限性在于病例资料来源单一，因而还需要多样本、多中心的随机对照研究对研究结果进行进一步验证。

综上，桥接组合式内固定系统与锁定接骨板在治疗锁骨中段骨折均可获得良好的疗效，但桥接组合式内固定系统在减少手术时间、缩小手术切口及减少出血量方面较锁定接骨板有优势，并能使骨折更早愈合，是治疗锁骨中段骨折的一种新选择，值得推广。