麻醉科住院医师规范化培训——分娩镇痛的麻醉教学

李荣荣 沈 健 刘存明 周晓凯

（南京医科大学第一附属医院麻醉科，江苏 南京210029）

住院医师规范化培训是医学教育的重要组成部分，是培养高层次医学人才的重要措施[1]。近年来，随着现代医学的不断发展和人民生活水平的提高，分娩镇痛的临床需求逐渐增加[2]。分娩镇痛技术作为重要的临床麻醉技能，首先得有熟练的专业操作技术，其次，此时产妇规律宫缩痛已经很显著，需充分交流并在宫缩间歇期完成操作。对于初入临床的麻醉专业住院医师而言，分娩镇痛的麻醉操作管理有一定难度。本文针对麻醉专业住院医师，采取多元化教学模式从分娩镇痛基础理论知识、麻醉前访视与评估、分娩镇痛前准备、临床实践等方面进行归纳与总结南京医科大学第一附属医院麻醉分娩镇痛教学经验，以期快速有效地促进麻醉专业住院医师临床综合能力的提升。

1 基础理论知识的麻醉教学

科室带教教师首先采用多媒体、视频等手段，对学员进行集中授课，讲解分娩镇痛的基础理论知识，介绍分娩镇痛的定义、适应证、禁忌证等，使学员对分娩镇痛有一个初步的认知。分娩镇痛方法多样，目前国内、外最常用镇痛最有效的方法是椎管内镇痛，其可分为硬膜外镇痛和腰麻-硬膜外联合镇痛等。目前我科主要采用的是硬膜外镇痛方式，其适应证为产妇自愿；禁忌证为患有中枢神经系统疾病、患有精神方面疾病、凝血功能障碍、脊柱外伤手术史、后背穿刺部位有感染、循环功能不稳定等。带教教师讲解后，对授课内容进行总结并提出课后思考题，以便住院医师能复习并掌握其中的重点和难点。近年来，随着移动互联网的快速发展，除采用传统课堂式集中授课外，带教教师也通过微信公众平台辅助教学，通过微信群分享分娩镇痛相关资料，拓宽学员视野，帮助其更好地理解掌握分娩镇痛，增加其学习兴趣和积极性。

2 麻醉前访视与评估的麻醉教学

麻醉前访视与评估是分娩镇痛顺利安全实施的首要环节。麻醉前访视产妇，帮助产妇熟悉分娩镇痛的流程，用通俗易懂的话语向产妇及其家属交代分娩镇痛过程中可能出现的风险，并签署麻醉知情同意书。分娩镇痛前获悉产妇基础病史、麻醉手术史等，评估气道情况、心肺功能，进行背部专项体格检查，查看实验室检查结果如血常规、凝血五项等，全面了解产妇的身体状况，以完善术前准备。带教教师平时应注重带领学员对择期剖宫产产妇进行术前访视，告知其重点访视内容，而后在实际操作中由学员对产妇进行迅速全面的麻醉前评估，汇报麻醉计划由带教教师对访视不足的地方进行补充。

3 分娩镇痛前准备的麻醉教学

分娩镇痛实施前由学员在带教教师指导下，备好麻醉设备、监护设备、急救设备、椎管内镇痛穿刺包、自控镇痛泵等。然后，备好麻醉药品及抢救药品如罗哌卡因、利多卡因、芬太尼、麻黄素等。操作前，带教教师和学员一起再次核查并完善准备工作。

4 临床实践的麻醉教学

目前我科分娩镇痛主要使用的药物配伍为0.12%罗哌卡因和2 ug/mL枸橼酸芬太尼混合液。罗哌卡因的运动与感觉分离阻滞。低浓度芬太尼中枢镇痛，可显著抑制交感兴奋，在不影响子宫平滑肌正常收缩的同时，维持血流动力学的平稳[3]，使产妇在清醒状态下完成分娩，最大程度地减少产妇心理压力，在维持胎儿酸碱平衡的同时，改善胎盘灌注与胎儿氧供[4]，缓解宫缩乏力，减少产妇的体能消耗，有效降低其血液中儿茶酚胺水平[5]，进而提升分娩成功率。具体临床操作步骤如下：首先核对产妇信息，与产妇沟通，对于可疑困难穿刺者，充分告知操作失败的可能性，以获得对方充分的理解和配合。其次告知产妇，穿刺过程中腰部的酸胀感，以及硬膜外置管时一侧下肢可能一过性的触电样感觉。开放一粗大静脉通路，连接多功能监护仪及胎心监护仪，低浓度吸氧。使产妇处于左侧卧位，尽量成屈曲状，充分拉开间隙。腰2-3（L2～3）或腰3-4(L3～4)间隙为常规穿刺选择点。应充分告知住院医师两个间隙的差别，L3椎体为生理性前凸，在其上方间隙给药会比下方间隙容易往头端扩散，因而，身高<160 cm的产妇尽量选择L3～4，身高160 cm以上的可选择L2～3。严格按照规范进行穿刺操作，穿刺针到达硬膜外腔后，先预注试验剂量1.5%利多卡因3 mL，观察5 min，确认未误入蛛网膜下腔后，向头端置入硬膜外导管，留置4～5 cm于硬膜外腔，确认导管通畅且回抽未见脑脊液和血液，将导管妥善固定。将产妇回归仰卧位，此过程中需保持给药口无菌，再次回抽无异样，缓慢给予镇痛液10 mL后连接PCA泵，持续给药。PCA泵设定背景剂量、单次量、锁定时间分别为10 mL/h、5 mL/次、20 min。给予首剂量后的30 min内应加强产妇生命体征监测，30 min后测量疼痛消失平面，对镇痛效果和运动神经阻滞进行评估，根据产妇疼痛情况调整PCA泵的参数。操作过程中，带教教师边示范边讲解，要求在保证操作质量的情况下，该快时快，如消毒、局麻，该慢时慢，如硬膜外针突破棘尖韧带后。而后带教学员观察并处理可能出现的并发症如仰卧位低血压综合症，平面扩散不足或异常扩散。一些产妇因进行无痛操作时的体位或植入的导管偏向一侧脊神经根，出现单侧肢体麻木肌力减退，属正常现象，可以继续观察同时给予产妇心理安抚。带教教师指导学员协同产房医生及助产师进行积极的产程管理，观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单。宫口开全时停泵。分娩结束后继续监护产妇2 h，无异样拔出硬膜外导管。实践教学时，带教教师首先通过PPT、3D-body软件等讲解椎管内解剖知识，帮助住院医师建立立体的解剖意识。其次在模拟人身上，由带教教师手把手进行穿刺操作的讲解和演示，逐渐过渡至住院医师单独穿刺，带教教师给予辅助。实际操作带教时，带教教师需仔细筛选产妇，先选择痛感轻能完全配合易穿刺的产妇，循序渐进保质保量，逐个步骤带教，尤其是判断针入硬膜外的突破感。产妇因为腹压较高，硬膜外腔不一定表现为负压，甚至为正压，注入的生理盐水会流出，仔细鉴别是否为脑脊液。若遇到硬膜外针回血，或硬膜外置管后回血，带领学员用生理盐水反复冲洗，仔细辨别是穿刺损伤小血管，还是置入血管。学员临床操作考核合格后，方可单独进行临床操作，但带教教师仍需做到放手不离眼。

在麻醉专业住院医师规范化培训期间，我科采用多元化教学模式进行分娩镇痛的教学，通过系统的理论知识和临床实践教学规范分娩镇痛的临床应用，使住院医师熟练掌握相关操作技术，正确有效地预防并处理各种可能出现的并发症，对于培养合格且高素质的麻醉医生及保证医疗的质量与安全具有着重要意义。