肺脏超声在新生儿肺部疾病呼吸支持治疗中的应用研究

邓碧滢，李金凤，麦敏玲

（东莞市第八人民医院/东莞市儿童医院，广东 东莞 523000）

0 引言

肺部疾病是新生儿与儿童最常见的疾病，由于儿童呼吸系统的解剖、生理和免疫的特点，导致儿童易患呼吸道疾病，也是世界范围内5 岁以下儿童第一位的死亡原因[1]。在肺部疾病中的高发疾病则是肺炎，这是一种严重威胁生命健康的疾病，是引起全世界儿童死亡的最大危险因素，被认为是影响国家医疗和经济的主要问题。其按感染途径分为社区获得性肺炎（community-acquired Pneumonia，CAP）、医院获得性肺炎（hospital-acquired Pneumonia，HAP）和呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated Pneumonia，VAP）等。CAP 是小儿的一种常见感染性疾病，尤多见于婴幼儿，也是5 岁以下儿童死亡的首位原因，严重威胁儿童的身体健康。尤其是新生儿在发生窒息、胎粪吸入综合征等疾病的影响下，造成肺功能障碍，需要接受呼吸机治疗。由于患儿的生理病理变化瞬息万变，因此，在治疗的过程中需要对肺部病变进行实时监测，以保障治疗方案的调整，获得较好的预后。因此，对肺部病变的准确判断和监测极其重要[2]。基于此，本研究选取近年来我院收治的因肺部疾病需要接受呼吸支持治疗的患儿，在接受肺脏超声监测下对患儿的治疗进行指导，获得满意效果，为临床诊治提供宝贵意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月至2018 年5 月东莞市第八人民医院治收治的因肺部疾病需呼吸支持治疗的新生儿总计91 例，其中女36 例，男55 例，分娩方式：剖宫产37 例，余为自然分娩，胎龄31.3～41.3 周，平 均（39.1±0.3）周；体 质 量1715～3725g，平 均（3061.12±120.36）g，为获得相关的信息均接受肺部的X 线与超声检查。

纳入标准：新生儿，性别不限；患儿有气促、呼吸费力、发绀、吐沫等呼吸窘迫症状，伴随呼呼吸功能障碍或呼吸衰竭，血气分析可表现低氧血症或高碳酸血症。排除标准：患有先天性心脏病、先天性呼吸道畸形、先天性遗传代谢疾病、染色体异常、呼吸驱动异常等患儿；免疫缺陷病及严重心、肝、肾脏疾病患儿；自动出院、预后不明的患儿；病情需要转院难以记录完整；临床资料不全影响结果的患儿。

1.2 方法

所有纳入研究的病例均因不同程度的呼吸窘迫给予不同的呼吸支持，并行肺部X 线、超声检查，比较不同呼吸支持方式下的肺部X 线、超声的表现。

肺部X 线检查：仰卧位，对胸部进行X 线投照，位置端正无重叠，设置4.0mA～10.0mA 曝光量。肺脏超声：仰卧、侧卧位或俯卧位，于安静状态下，以腋前线、腋后线为界，对肺脏各区域进行纵向（探头与肋骨垂直）或横向（探头沿肋间隙走行）扫查。为减少辐射损害，采用超声监测肺部病变情况，根据超声检查结果决定是否降级或撤离呼吸支持：①当超声检查显示肺实变减少、消失或肺复张时，可考虑降级呼吸支持；②当肺水肿程度减轻，B 线范围<整个肺野的50%时可考虑降级或撤离呼吸支持；③在排除气漏的情况下，A 线增多时，可撤离呼吸支持。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件，以n（%）描述计数资料，等级资料采用秩和检验，组间比较采用χ2检验；（）描述计量资料，独立样本t检验组间数据；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法诊断准确率比较

超声表现为未见异常9 例，28 例表现为肺间质水肿，有肺实变54 例，其中25 例表现为局灶或多发的小实变，29 例患儿病情较重，超声表现为广泛的大面积实变及严重的肺间质水肿。X 线表现为未见异常17例，肺纹理增粗41 例，肺部斑片影或炎症渗出33 例。

在有创机械通气呼吸支持的35 例患儿中，肺部超声与X 线均提示异常，其中27 例（77.1%）肺部超声检查提示严重实变，23 例（65.7%）胸部X 线提示明显斑片影及渗出。在无创呼吸支持的56 例患儿中，45例（80.3%）肺部超声提示异常，表现为肺水肿及局部小实变，39 例（69.6%）胸部X 线提示异常。

超声诊断阳性率为90.11%，准确率为97.8%，肺实变程度越严重，越需高级呼吸支持，与临床诊断相符。X 线阳性率79.12%，与临床诊断比较，准确率84.62%。超声与X 线检查的阳性率、准确率差异有统计学意义（P<0.05），详见表1、2、3。

表1 两种诊断准确率比较（n，%）

表2 不同呼吸支持方式下的肺部X线表现

表3 不同呼吸支持方式下的肺部超声表现

2.2 降级或撤离呼吸支持前超声表现

在超声监测下，所有患儿均成功降级或撤离呼吸支持。35 例患儿撤离有创机械通气前均行肺部超声检查，均无大面积实变，肺水肿程度减轻，B 线范围<整个肺野的50%。56 例患儿撤离无创呼吸支持前行肺部超声检查，肺实变明显减少，详见表4。

表4 降级或撤离呼吸支持前超声表现

3 讨论

肺部疾病为高发的疾病，尤其是在新生儿时期，一方面是由于婴幼儿呼吸系统生理解剖上的特点造成，如新生儿的呼吸系统发育相对较为不完全，在病因学分析中，主要考虑为婴幼儿时期的头面部发育不成熟，鼻道较成人的狭窄、短小，新生儿几乎无下鼻道，直至4 岁左右才开始形成[3]。新生儿的鼻咽部及咽部相对狭窄、垂直，且缺少鼻毛和鼻黏膜柔嫩，黏膜血管组织丰富，在炎症因子刺激下黏膜充血肿胀，导致鼻腔更加狭窄引起气道部分阻塞[4]，使患儿的气管、支气管腔发生了炎症导致的狭窄，黏液分泌少。小儿气管及支气管的软骨柔软、弹力纤维组织发育不良，较成人来说显得相对狭窄，而毛细支气管及气管大概到了15 岁时才增加一倍，且它们的黏膜血管丰富，而黏液腺分泌不足，因此，较成年人而言，其管腔更显得狭窄[5]。加之患儿的纤毛运动差，不能有效地排除微生物，肺弹力的组织发育相对差。另一方面，婴幼儿年龄段免疫功能方面的特点，同样是导致婴幼儿容易发生肺部疾病的主要的原因。而在整个呼吸系统较为重要的肺脏中，血管组织相对丰富，弹力组织发育较差，导致了肺脏与成年人相比，含血量较多而含气量相对较少，气体交换面积小[6]。且胸廓相对成人来说显得较为短小，肺脏相对较大，心脏呈横位，呼吸肌发育差，扩展受限，吸气时受到限制，气体也不能够充分进行交换。又由于新生儿免疫功能低下，易受感染因素的影响，造成了肺部疾病的高发。临床检查及辅助治疗中，主要以影像学检查为主，其中以CT、X 线为可选择的检查方法，但上述的两种手段，都对人体有或多或少的电离辐射损伤，因此在小儿相关治疗的检查中，则不宜列为常规检查与首选检查方法。再者，接受 CT 检查时需要对患儿进行移动，且在治疗的过程中可能需要重复性的检查，因此在临床中对于心智尚未成熟的患儿来讲，获得其配合非常困难，导致其检查结果的准确性也受到一定程度的影响。然而在不完全统计下，在临床中使用X 线进行确诊与影像学检查结果之间的相关性呈现一种较低的情况。因此，为了提升临床诊断率，迫切的需要一种更新的，且相对较为方便、无辐射、敏感性和特异性强的成像技术，作为儿童辅助诊断及支持治疗的工具。本研究显示，在91 例需要不同呼吸支持的患儿中，接近一半病例（41 例，45%）X 线表现为肺纹理增粗，由此可见，X 线未能很好地区分肺部病变的严重程度；而超声检查则可以直观地显示肺实变的范围及程度，从而更加准确地辨别肺部的病变程度。在新生儿肺部疾病诊断中，超声检查阳性率为90.11%，与临床诊断相符，准确率97.8%；X线阳性率79.12%，与临床诊断比较，准确率84.62%。超声与X 线检查的阳性率、准确率差异有统计学意义（P<0.05）。当存在肺实变、肺水肿时，患儿大多需要呼吸支持，肺实变及水肿程度越严重，越需要有创呼吸支持。当肺实变减少或消失、肺水肿减轻时，可降级或撤离呼吸支持。

综上所述，在新生儿肺部疾病的检查中，超声检查与X 线检查均可以获得相关的影像学资料，而肺脏超声较X 线诊断更为准确，可以根据超声变化实时评估肺部病变情况，对呼吸支持方案进行调整，指引撤离呼吸支持。同时也可减少或避免不必要的X 线辐射。因此，本研究认为，在新生儿肺部疾病呼吸支持治疗中，推荐肺脏超声作为首选的检查及诊断手段。