以消化系统症状为首发表现的肺癌误诊分析

王慧超,葛相栓,刘小玲（河南省长垣市河南宏力医院,河南 长垣 453400）

肺癌是目前临床常见的恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤中，肺癌发病率和死亡率均居首位，其发生与吸烟、大气污染、遗传、免疫，以及肺部慢性疾病等因素相关。肺癌患者绝大多数以呼吸道症状为首发症状，如咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛、发热，但部分患者以消化系统症状为首发表现就诊，容易导致临床的误诊和漏诊。本研究回顾性分析以消化系统症状为首发表现的肺癌23例的临床资料，总结其临床特点，提高临床医师特别是消化内科医师对该病的认识和警惕。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集河南宏力医院2010年1月-2020年5月收治的以消化道症状为首发表现的23例肺癌患者的临床资料。其中男性12例，女性11例；年龄47-92岁，平均69.5岁。吸烟者9例，均为男性。从发病到首次就诊时间为1-180d，平均36d。

1.2 研究方法 回顾性分析上述病例资料，从首发症状、实验室检验、影像学检查及病理检查，并结合相关文献对比分析，总结其临床特点。

2 结果

2.1 症状表现 23例患者就诊时均无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷等呼吸系统症状，均以消化系统症状为首发表现，就诊消化内科，其首发临床症状表现详见表1。

表1 患者首发临床症状

2.2 检验指标 23例患者均完善血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物等常规检验。其结果详见表2。

表2 实验室检验指标

3 影像学检查

3.1 首诊时影像学检查阳性发现及误诊情况 门诊胸片6例，其中1例报告右肺下叶阴影；1例报告右下肺不张；1例报告右下肺炎性改变；1例报告左中肺野陈旧性病灶；1例报告右肺上叶条索状高密度影；1例报告左下肺纤维条索状影。余11例在门诊未行胸片检查。门诊首诊时行腹部彩超检查发现肝多发占位9例，胆囊结石3例；行腹部立位片检查发现腹腔积气，可见短气液平3例；行胃镜检查十二指肠球部溃疡2例，胃溃疡1例；糜烂性胃炎1例；胸部CT平扫检查提示后纵膈占位、食管下段管壁增厚1例；上消化道造影检查发现食管裂孔疝1例，详见表3。

表3 首诊时影像学检查阳性发现及误诊情况

3.2 住院后胸腹部CT平扫+增强检查 入院后均行胸腹部CT平扫+增强检查，23例均发现肺部占位，其中并发转移17例，占73.9%，详情见表4。

表4 CT检查肺占位部位、分型及转移情况

3.3 病理检查 23例肺占位均经组织病理学确诊。15例经支气管镜活检病理确诊，3例经皮肺穿刺活检，3例经手术病理确诊，2例经锁骨淋巴结活检病理确诊。其中，肺腺癌9例，肺小细胞癌8例，肺鳞癌6例。

4 讨论

目前医学各个专业分科太细，许多专科医生对于非专业以外相关疾病的不典型表现缺乏认识，很容易造成一些疾病的漏诊或误诊，延误诊治。缺乏呼吸道症状的肺癌，因其发生部位、组织学类型、转移情况及机体敏感性等因素不同，其临床症状差别较大，患者可能首次就诊到消化内科、神经内科、内分秘科、骨科等。所以，本研究为提高临床医师特别是消化内科医师对该病的认识和警惕，回顾性分析了23例以消化系统症状为首发表现的肺癌23例的临床资料，总结其临床特点。

肺癌的发病是多因素的，吸烟是最常见的因素之一，特别是长期吸烟的男性。本研究23例以消化系统症状为首发表现的肺癌患者，男性12例，女性11例，其中吸烟者9例均为男性。另外，年龄也是肺癌的危险因素之一，该病多发生60岁以上，本研究23例患者，年龄47-92 岁，平均69.5岁。可见长期吸烟的老年男性为肺癌的高危人群，临床医生对这部分高危人群，即使就诊时无呼吸道症状，也应警惕肺癌可能，尽早完善相关检查明确。

本研究在首发症状中，有10例以腹痛就诊，占43.5%，王友春[1]报道以消化系统表现为首发的肺癌11例误诊分析，发现腹痛5例，占45.5%，与本研究基本一致。曾成根[2]报道5例以急腹症为突出表现的肺癌，朱静[3]报道了6例以腹痛为首发症状的肺癌，可见腹痛为肺癌较常见的消化系统症状之一。肺癌导致腹痛可能机制是多方面的，其主要机制考虑为脏器转移、神经系统受侵。癌肿转移是肺癌主要继发症之一，肺癌肺外器官转移多为肝脏、纵膈及腹腔淋巴结、肾上腺、骨质等，这些转移灶可引起局部脏器的疼痛，临床上可以腹痛为首发表现。当肺癌侵犯腹腔神经丛时，可引起类似胰腺癌样疼痛。本研究10例表现为腹痛的患者，有9例均考虑为脏器转移所致可能，其中以肝转移最多见，所以在消化科门诊以腹痛就诊的患者中，如果彩超等检查发现肝脏多发占位，患者既往没有肝脏病史，应警惕为肺癌肝转移可能。另外1例考虑为肺癌侵犯腹腔神经丛引起可能，该患者腹痛剧烈，淀粉酶轻度升高，以“急性胰腺炎”收住院，按急性胰腺炎治疗效果欠佳，后行胸腹部CT检查发现肺部占位并腹腔淋巴结肿大。

本研究有6例首发症状以恶心呕吐就诊，占26.1%，是肺癌消化系统表现的第二症状。彭秋平[4]报道15例以消化道症状首发肺癌，恶心呕吐7例，占46.7%，居首位，较本研究比例较高。肺癌导致恶心呕吐的主要机制为异位激素分泌异常。癌细胞分泌产生的内分泌激素等生物活性物质进入血液循环，可引起一系列临床征象，即副癌综合征。抗利尿激素异常分泌综合征是副癌综合征的一种常见类型，恶性肿瘤细胞异位分泌抗利尿激素（ADH），引起肾小管对水的重吸收增加、近曲小管对钠的重吸收减少，从而导致稀释性低钠血症。临床表现为恶心呕吐、纳差、乏力等。童强[5]报道了7例以消化道症状为主要表现的肺小细胞癌，5例均以恶心呕吐为主要症状，其血钠值均低于125mmol/L。王娜平[6]报道了5例以低钠血症为首发表现的肺癌临床病例，2例表现为恶心呕吐。本研究23例患者中，低钠血症10例，占43.5%，其中恶心呕吐6例、纳差5例。该类型的恶心呕吐往往较重，患者常伴乏力、精神食欲差，甚至淡漠，血钠值较低，多在125mmol/L以下，常规补钠治疗效果差。所以，临床上对于以恶心呕吐就诊，伴有顽固性低钠血症，用消化系统疾病不能解释的患者，应拓宽思路，注意检查有无肺癌的可能，以便早期诊断及治疗原发病。

本研究有5例首发症状表现为纳差，占21.8%，肺癌引起纳差的机制是多方面的。其一，恶性肿瘤本身为消耗性疾病，特别是晚期肿瘤并发转移的患者，往往伴有纳差、消瘦，有时甚至掩盖其本身症状。其二，肺癌患者的异位激素分泌异常，其分泌的具有生物活性的物质可引起稀释性低钠血症，患者首发症状可表现为纳差。

本研究另外两种少见的消化系统症状为吞咽困难以及腹泻。其吞咽困难考虑是癌肿本身对食管压迫导致。腹泻考虑与肺癌患者释放血管活性物质有关，可导致皮肤、心血管、胃肠道功能异常出现类癌综合征，表现为面部潮红、心悸、腹泻等非特异性症状。这些症状有时多种合并存在，有经验的医生可预警，但是当这些非特异性症状单独出现在肺癌患者，即使有经验的医生，也往往漏诊和误诊，病变往往是在全面系统检查，特别是三甲医院住院后把胸部CT作为常规检查无意中发现。可见肺癌高危人群常规胸部影像学检查有助于发现症状不典型肺癌。

肺内占位常规影像学检查主要有胸部X线平片、CT、MRI等。胸部X线平片因其分辨率低以及正常的解剖结构重叠遮挡等原因，对肺部占位诊断的价值较低。本研究首次就诊门诊查胸部正位片6例，仅有1例报告右肺下叶阴影，余下5例均为发现占位性病变，可见胸部X线平片不能作为排除肺内占位病变的依据。目前临床上胸部CT平扫+增强为常用诊断方式[7-8]，在CT上，病灶形态等诸多方面良恶性病变具有一定差异，如CT恶性占位常见特征表现有分叶征、锯齿征、毛刺征、血管聚集征、空泡征。本研究23例，全部行胸腹部CT平扫+增强检查，均考虑肺部恶性占位，并发转移17例，占73.9%，以肝转移最多。可见表现为消化系统症状就诊的肺癌患者，大部分为合并远处转移特别是肝脏转移的晚期者，这类患者可合并贫血、ALT、CEA不同程度的升高。

总之，肺癌的首发症状可表现为消化系统症状，特别是合并肝脏转移的晚期患者，临床上多以“腹痛、恶心呕吐、纳差”就诊，容易误诊为消化系统疾病。临床医师应提高肺癌消化系统症状的认识，这是避免误诊的前提，要充分认识肺癌临床表现的多样性，要重视肺癌消化系统症状表现的诊断价值，要拓宽临床思维。对于有上述表现首诊就诊于消化内科的老年患者，如果相关的消化系统检查无法解释患者的症状，应警惕肺癌的可能。