从案例分析浅谈一线员工的风险管理

□ 南航深圳分公司 李天华/文

航空业的一切活动都是围绕安全运行平稳进行的，今天我们面临的情况是：新技术的快速应用与普及，新生代员工几乎覆盖了一线所有的业务岗位，年轻化时尚化的旅客成为航空业的新生力量，旅客出行的目的不再仅仅是传统的商务、旅游等实现单纯的物理位移，在此基础上包含了轻装出行的“探店”、“打卡”、“追星”、“蹭流量”等等包罗万象的旅行诉求。这些变化对航空业年轻的一线员工而言是巨大的挑战——一方面要适应新技术的持续升级迭代，另一方面又要快速满足不同层次旅客千奇百怪的诉求，经受各种突发应急事件的考验，地面风险随之增加。

为更好的推进新技术的应用，提高一线运行效率，确保安全顺畅，我们有必要梳理地面服务的风险源，重新审视一线员工的风险管理。

地服员工岗位风险

从旅客进入航站楼开始到旅客登机的全流程是地面风险管理的核心部分。据统计传统的人工登机，航司与旅客有27个接触点，伴随新技术的普及，一线城市候机楼面积与旅客数的持续扩张，旅客与航司的接触点减少到个位数，触点少了，意味着旅客遇到突发事件时反馈时间变长了，反应效率降低了，而反应效率决定旅客的乘机感受，因此我们首先分析已知的常见风险点。

一是柜台值机。旅客办理登机牌，托运行李，机型变更座位变更，旅客晚到误机等常见问题。这是可以预见的风险，是旅客的痛点，是我们服务的难点，也是航司的风险点。

二是排队风险。总是有个别旅客喜欢插队，现场秩序需要员工维护，如果员工忽略，漠视，被插队的旅客就会迁怒于员工，引发群体事件，升级为舆情风险。

三是值机的线上风险。约7成以上的旅客使用线上办理值机手续，因为疫情航班频繁变更，这些旅客只有在经过安检，到达登机口时才能知晓他们是否可以顺利登机，此时若出现问题，留给航司临时处置的时间不多。

四是登机口风险。旅客错上，登机人数与舱单不符，登机口临时托运行李的处置，登机口调整座位，登机口销售辅收产品，旅客临时弃乘的托运行李处置，远机位摆渡车的监控，旅客上下廊桥的台阶，意外摔伤，行李架掉落行李砸伤旅客，旅客之间发生的肢体冲突等等，这些问题会干扰登机口员工的工作秩序，分散注意力，增加出现差错的几率。

其次，我们再分析危险源。危险源指的是可能导致人员受伤、生病或死亡，系统、设备或财产的损坏或损失，以及环境破坏的任何现有的或潜在的情况。对于危险源，一线员工的认知偏差特别需要关注，他们认为危险源距离自己很远，是安全部门的事情。如果我们把风险源细化到一线员工的现场，嵌入到员工的工作情景之中，员工就会更容易理解“风险无处不在”。以值机柜台为例，风险的种类包括以下几种：

一是员工风险。针对旅客托运行李的安保问询这是基本要求，也是各类检查的必查项目。如果员工忘记询问旅客或询问内容不完整，都将面临处罚，这就是员工风险。

二是旅客风险。办错托运行李目的站，发错行李牌，多人行李托运在一个领队或家人名下，行李逾重没交费或少收，或旅客对座位不满意，紧急出口位置错发给特殊旅客等等，都是潜在的旅客风险。

三是新技术带来的新风险。这是一线员工经常面临的挑战。比如登机口的旅客互换登机牌，自助登机的尾随旅客，各种微信群的不同表达，网络词汇的理解偏差。

四是突发风险。还有一类风险来自旅客投诉或旅客身体状况不适宜乘机引发的系列风险。

风险失控案例的SHELL分析

海恩法则告诉我们，一起事故的发生是量的积累的结果，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。我们来分析一起人为原因导致的严重差错。

（一）案例：压舱物事件

航线A至B，计划0900起飞，飞机滑出后，装卸发现有1吨压舱物未记录在舱单（未超过最后一分钟限值）。经配载测算：重心在安全包线范围之内。

（二）直接原因

1.错装，装卸部门没有按装机单操作，误将机坪上用来调整平衡的1吨沙袋就是压舱物全部装进了货舱。

2.没复核，关闭货舱门前依旧没有二次核对，错过了最后一次挽救错误的机会。

3.延迟复核，因为当天早上下雨，装卸工返回办公室才开始核对装机单，此时飞机已滑出。也因此有了后来配载接到运行部门电话要求重新计算舱单的命令。对此装卸部门也承认是自己疏忽大意酿成后果。

根据瑞士奶酪理论，事故的发生是多重防范系统被突破所致。所以有必要查出多重防范系统是如何被层层突破引发事故，只有追根溯源，找出系统漏洞，才能防微杜渐。

（三）SHELL模型分析

SHELL模型是描述人为因素的概念模型，包括软件、硬件、环境、人四个要素。在这个模型中，人与人的关系与其他关系相比，非常重要。我们首先分析人的因素，压舱物案例中，装卸工之间的协作、监督、配合是关键因素。

1.人为因素—装卸工

装卸工并非不关注安全，只是对安全的理解有偏差。识别风险源的一个重要组成部分是个人能够报告危险源或情况而不必担心报复；否则危险源可能继续被隐藏。

装卸部门的绩效考核来自装机的重量与数量，如果搬运工报告频繁使用压舱物有风险，就意味着货物有可能被临时拉下，配载出于配平考虑而拉货，显然对货运收入不利，少装货对装卸工来讲，也很不划算，如果用压舱物来平衡，则一举多得，皆大欢喜。所谓机会与风险并存，就此埋下隐患。

如果有人提出风险问题，势必会影响整体收益，最终大家从众选择利益优先，多装货，多挣钱，用压舱物来平衡，安全风险被忽略了。

2.人为因素—配载员

新生代配载员喜欢挑战，接受变化，自恃艺高人胆大，认为使用压舱物既兼顾安全又增加收益，一举多得，但是却忽略了此举会给装卸工造成困扰，增加心理压力，案例讲的错装就是因备用压舱物诱发，装卸工是航司里最基层的员工，个人素质、收入、劳动强度等综合因素决定了劳动密集型岗位的工作质量。

（1）事件因压舱物而起，风险源就是压舱物，运行手册里有关压舱物的管理规定，操作规范描述都非常清楚、明确。

（2）压舱物风险评估不充分，导致一线频繁使用压舱物，增加装卸部门的作业风险。对流程改变未做风险评估。

（3）风险意识淡漠，简单的认为这是劳动密集型岗位，只要不与航空器发生碰撞，人员不发生意外，就不存在安全问题，完全忽略了飞机载重平衡对于安全的重要性，也疏忽了核对舱单的最后一道防线。

（4）风险决策失当，压舱物使用成为常态。装卸部门绩效考核的依据来自搬运货物的重量或件数，导向就是多装多挣钱，搬运工潜意识里尽可能多装货物。

（5）监督管控，没有落实到位，管理失当，引发错装。

（6）没有关注环境变化带来的影响。当天大雨，沙袋的压舱物被雨水侵蚀，造成每袋的重量大大增加。

3.环境因素

事故发生的时机：清晨，大雨，当天早上，因为疫情中度风险区航班量不多，员工忽视风险，装机时突然大雨，上岗前准备不充分，装卸工希望快点装完赶回去休息。一线紧张重复性工作，警惕窄化效应。

窄化效应指人们在某件事上高度集中注意力，就会忽略其他因素，使得认知范围越来越窄，越来越局限的过程。比如装卸部门潜意识里看到机坪有货物或压舱物就会习惯性装机。

错装压舱物事件的当班员工组合不合理，因为疫情被隔离员工比较多，航班量大幅减少，每天顶岗员工数量打破原来的班组，临时分组匆忙上岗，习惯性认为工作量少，简单劳动，操作容易，岗前协作缺乏，班组成员之间没有沟通，协作，监督缺失。

大家各自按惯性工作，没有相互协作，没有相互检查，匆忙装进货舱，没有核对装机单，现场工作要求层层递减，压力传导层层弱化。监装员空岗，几个关口失守失察，最终导致事故发生。

4.软性因素

随着事件调查的深入，调查小组发现事件背后存在一条完整的事故链。各个部门都存在安全隐患，安全培训流于形式，疫情之下未能跟上环境的变化，当这些隐患突破层层防线，在同一时间穿透所有的漏洞，事故就发生了。

瑞士奶酪模型告诉我们事故是突破了多重防范系统所致。这些突破可以由一些促成因素触发，比如设备失效或运行差错，类似航空业这样复杂的系统，安全管理是由多层防范进行充分保护的，通常情况之下，单一的失效或失误，很难对系统造成后果。

突破安全防范，可以是系统最高层面所做决策被耽搁的结果，这种状况，直到待定的运行情况将它的影响或突破性激发出来之前，比如2021年7月20日南京机场的疫情被触发之前，系统可以保持为潜在风险，在这种情况之下，人的差错或操作层面上的主动失误，比如南京机场将国际国内保洁员混用，引发疫情导致对系统内在安全防范的突破，带来灾难性后果。

风险可控的案例分析

（一）案例：70杯咖啡的故事

今年4月的一天，一位60多岁的旅客急匆匆赶到值机柜台办理行李托运，细心的值机员察觉到旅客额头细密的汗珠，迟缓的动作，便关切的询问旅客。在得知旅客身体不舒服后，及时帮旅客呼叫急救医生。随后，值机主管陪同旅客就医、挂号、抽血化验、取药……，直到旅客病情稳定，旅客在外地的朋友赶到医院，值机主管留下微信后才离开医院。

一周后，旅客再次来到值机柜台，找到主管，并送上70杯咖啡表示感谢。

大家会问为什么是70杯咖啡呢？

原来旅客来自台湾，一路舟车劳顿身体不适，旧病复发。医生说幸好救治及时，否则后果不堪设想，如果不是值机主管的及时出手相助，就不会有旅客在陌生的城市起死回生。因此旅客买了“70”杯咖啡，谐音“起（qi）死回生”来感谢地服的“救命之恩”。

（二）风险源识别

本着生命至上的原则，一线员工用实际行动快速应对各种“突发应急”事件，促成此案例有了一个温暖的结局，这似乎与风险关系不大。我们反观这件事的起因，回溯事件的原点，可以发现员工独自送旅客外出就医，面临这些风险点：就医时的各种意外；旅客本地没有亲戚，朋友，熟人；旅客发病时，意识模糊，如何应对；车费，治疗检查等各种费用缴纳；治疗方案的确认等。

应急处置时，我们本着生命至上的原则，先救人再考虑其他。

风险评估：驻场急救医生给出建议，评估旅客就医风险，建议航空公司人员陪同旅客外出就医。

风险监控：由留守现场的值班主任跟进，随时交换就医信息，寻求后援团队紧急支持。

（三）风险可控条件

员工理解每个操作环节所固有的所有已知风险，员工也清楚如何应用安全措施并及时反馈，使风险保持在可接受的范围之内，员工的能力可以在风险环境之下确保任务的推进。

基层风险管理分析

根据图1所示，各种隐患漏洞一次次穿透，直到所有的漏洞在某个瞬间叠加到一起，漏洞闯关成功，形成一条暗道，瞬间引发灾难。我们犯的大部分差错并不必然导致最坏的结果发生，除非我们犯了一连串的错误。如果在我们犯下一个错误之前，能够冷静下来，也许就能避免更多的连锁错误，这也是我们今天案例分析的必要性。如果真的发生最坏的结果，比如严重事故，那么一定有一系列差错需要我们找出来修补，务必要找到系统里面的隐性错误，才能从源头上遏制事故的苗头。

图 1：“瑞士奶酪”模型

依据相关研究表明，所有的事故都是主动状况和潜在状况共同作用的结果。

（一）主动失误

主动失误指立刻产生负面影响的作为或不作为，包括差错和违规，事后会被认为是不安全行为。主动失误通常与一线员工有关，比如司机、机务、空管，登机口，值机柜台等并会带来严重后果。

特别要警惕一线员工的习惯性违章。习惯性违章是指那些固守旧有的不良作业传统和工作习惯，违反安全规章，长期反复发生的作业行为。比如上岗时频繁玩手机，随意换班换岗临时找人顶岗，上岗前不准备充分等等。分析习惯性违章的成因，深刻认识习惯性违章的危害性，重视习惯性违章的预防措施，对航司系统的安全稳定运行具有现实意义。

习惯性违章的成因：

一是走捷径，年轻员工脑子快，想法多。

二是潜在风险熟视无睹，员工对看得见的危险比较警惕，对看不见的危险容易忽视。

三是侥幸心理，以为偶然发生的，不以为然。

四是认为不是检查，没人监督，不必“走形式”“装样子”。

五是艺高人胆大，以为熟悉流程，有经验，敢挑战。

六是班组安全文化没有建立，90%以上的事故都是因违章造成的。

（二）潜在状况

早在事故出现之前，就已经存在于系统中的状况。其后果可能会潜伏很长一段时间，这些潜在状况，最初未被视为有害。比如轮胎的磨损程度，员工的疲劳指数，持续恶劣的天气给运行带来的各种突发状况。但相关系统的防范一旦被突破，潜在状态就会变得显而易见。而这些通常都是由远离事件发生时间或地点的人员造成的。系统中的潜在状态可能包括：不健康的安全文化，设备或程序设计不好，组织机构各项指标之间的冲突，比如配载兼顾安全与货运收入之间的平衡，组织制度或管理决策的缺陷等比如装卸部门与配载部门的二元用工制度，收入不高但责任重大的地面岗位长期被管理层选择性忽略，这种以组织机构型事故为基础的观点，旨在从全系统范围的基础上，查明和缓解潜在的安全管理失效或失误，而不是通过局部的努力去减少个人所造成的主动失误。

实际情况是，出现问题的基层一线会被从重从严处罚，经常被以特殊时期特别举措的理由顶格处理，月度、年度考核评比层层加码扣分，影响期很长，但依然不能遏制或减少同类事故的发生，即便如此管理层也并未从组织层面、安全文化、薪酬制度上做出变革。

建立相互信任的安全文化

众所周知安全文化是“最难培养的”，但安全文化是预防事故和事故征候的基本要素。实施并保持有效的航空安全文化最重要的挑战之一是建立信任。

信任管理是安全保证的关键，信任管理是以道德为基础的。它在很大程度上依赖于组织中所有利益相关方的相互尊重，无关职位与权力。它要求公开和诚实的交流，在无惩罚的环境中跨越组织边界共享与安全相关的信息，它要求管理者是可见的、亲切的，而且主动向员工发布与所有安全问题相关的反馈，通告和培训。真正的安全不是此刻的万无一失，而是持续的相互监督。

再回到以上案例，货运、装卸、配载本是利益相关方，运行平稳时彼此之间是亲密的信任合作关系，当出现差错时，“友谊的小船”说翻就翻，装卸工对安全的直观解读出错就会被处罚，做多错多，因为怕出错就会不敢做事，相互推诿，一旦出了问题就千方百计掩盖。通过案例分析让装卸工明白他们工作中的固有风险，帮助他们分析出差错的原因，提出解决方案，建立信任，也让他们明白他们的工作是如何影响他人的安全的。以此建立相互信任的安全文化。