神经肌肉电刺激合吞咽肌群训练治疗脑性瘫痪患儿吞咽障碍

黄亚茹

（郑州大学第三附属医院儿童康复科 河南郑州 450052）

吞咽障碍是脑性瘫痪（简称脑瘫）患儿常见临床症状的一种，多与口面部肌肉、神经功能障碍有关，主要表现为吞咽过程中食物通过咽-食管遇到阻碍，通过不顺畅或不能通过，拮抗肌与主动肌肌力不平衡让向后方传输食物时无法关闭双唇和下颌[1]。在影响进食的同时，严重影响患儿正常发育与生活。目前常用治疗吞咽障碍的方法有吞咽肌群训练，但单纯的训练无法较好地改善吞咽状况[2]。神经肌肉电刺激可将低频脉冲电流作用在运动神经轴突，刺激感觉神经的上行轴突，对于重组大脑皮质运动区域功能有一定价值[3]。鉴于此，本研究予以脑瘫合并吞咽障碍患儿在吞咽肌群训练的基础上联合神经肌肉电刺激治疗，并观察其应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年3月～2020年12月在我院治疗的脑瘫合并吞咽障碍患儿76例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组38例。观察组男21例，女17例；年龄2～6岁，平均年龄（4.35±1.12）岁；脑瘫分型：不随意运动型10例，痉挛型四肢瘫17例，混合型11例。对照组男22例，女16例；年龄2～6岁，平均年龄（4.29±1.10）岁；脑瘫分型：不随意运动型8例，痉挛型四肢瘫19例，混合型11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准（1）纳入标准：年龄2～6岁，临床确诊为脑瘫[4]；饮食能力分级系统[5]（Eating and Drinking Ability Classification System,EDACS）Ⅱ～Ⅴ级；可遵从医护人员完成治疗；患儿家属签署知情同意书。（2）排除标准：不能耐受电疗等物理因子刺激；有癫痫病史、严重智力障碍；咽喉部感染或畸形；有出血倾向；合并严重心、肺、肾、肝功能障碍。

1.3 康复方法对照组行吞咽功能训练。（1）口唇训练：用冰块、指尖叩打和按摩患儿唇周，同时让患儿交替进行咂唇、咧嘴、噘嘴和鼓腮。指导患儿面对镜子进行口唇紧闭练习，可主动闭合口唇后，在双唇间放置压舌板，指导患儿用双唇夹住压舌板，增强唇的力量。（2）下颌训练：前后、左右移动口部，并交替进行张开、闭合。（3）咽喉训练：指导患儿进行空咽，并用冰冻的棉签对咽喉壁、舌根和软腭进行刺激。患儿立位，双手用力推桌子或墙，发出“啊”音，随后用“门德尔松手法”对咽喉进行提拉，手握住咽喉处，维持数秒，当患儿明确喉抬高与吮吸练习后，指导其在吸吮的同时将喉部抬高。（4）舌功能训练：指导患儿将舌头放平，进行舌后缩、弹响、绕唇舔和左右运动。（5）颈部肌群训练：以手部辅助，进行头部缓慢后仰、低头、左右屈和左右旋等训练。（6）吞咽训练：指导患儿进行深呼吸，屏气，向前挤压杓状软骨后吞咽，随后咳嗽，让患儿将舌头前伸，在尽量鼓腮或后缩舌根后进行吞咽，在摄食时可交替进行吞咽与空吞训练。以上训练均20次/组，2组/d。观察组在吞咽肌群训练基础上接受神经肌肉电刺激治疗。使用VitalStim5951型吞咽障碍治疗仪（美国Chattanooga公司生产），对患儿颈部皮肤进行消毒，在舌骨上方放第1电极，在甲状上切迹上方紧挨第1电极处放置第2电极，在前两个电极等距处依次放置第3和第4电极。设置脉冲强度2～15 mA，脉宽300 ms，频率80 Hz，当患儿被触发吞咽动作，或诉喉部有挤压、捏起感时为刺激有效。电刺激治疗30 min/次，1次/d。两组均治疗2个月。

1.4 观察指标干预前、干预2个月后测定两组吞咽功能，评价干预效果，并记录干预期间不良反应情况。（1）吞咽功能：采用EDACS评估患儿吞咽功能情况，EDACS具体分级：Ⅰ级安全、高效地饮食；Ⅱ级安全饮食，但对效率有一定限制；Ⅲ级饮食在安全方面有一定限制，效率可能会受到限制；Ⅳ级为了安全，饮食受到明显限制；Ⅴ级无法安全饮食，可以考虑通过管饲来提供营养。（2）干预效果：饮食能力评级Ⅰ级，吞咽困难消失为痊愈；评级提高2级及以上，吞咽困难明显改善为显效；评价提高1级，吞咽困难有改善为好转；未达上述标准为无效。总有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×100%。（3）不良反应：观察两组喉痉挛、血压波动、心动过缓等发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS22.0软件处理数据，以%表示计数资料，行χ2检验；等级资料用秩和检验；以（±s）表示计量资料，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后吞咽功能对比两组干预前吞咽功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组吞咽功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿干预前后吞咽功能对比[例（%）]

2.2 两组患儿干预效果对比观察组干预总有效率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿干预效果对比[例（%）]

2.3 两组患儿不良反应对比两组干预期间均未发生喉痉挛、血压波动、心动过缓等不良反应。

3 讨论

吞咽障碍增加脑瘫儿童的进食难度，易引发饮水时呛咳，可导致气道梗阻、营养缺乏、脱水及吸入性肺炎等并发症；同时会造成构音障碍，给患儿的语言发展造成影响[6]。吞咽肌群训练是指利用神经元与神经元再塑原理进行面颊、口唇的被动及主动练习，可增进构音与吞咽器官的血液循环，提高咽部肌群的协调性与灵活性，同时能够最大程度重建神经功能，改善患儿的吞咽能力。其中，口唇、舌与下颌功能训练能提高患儿咀嚼肌群的功能，调节舌根回缩能力，并增强对舌的控制；用冰冻棉签对咽喉部进行刺激，能提高咽部与软腭对吞咽功能的敏感程度，增强吞咽反射；门德尔松手法能改善患儿吞咽过程中的喉部抬高动作，从而让食物顺利进入食管；颈部肌群训练能够减轻脑瘫引发的头颈部受累，提高患儿对颈部肌肉的控制能力[7～8]。

本研究在对照组基础上予以观察组神经肌肉电刺激干预，结果显示干预后观察组吞咽功能优于对照组，干预总有效率高于对照组，且未发生喉痉挛、血压波动、心动过缓等不良反应，表明神经肌肉电刺激联合吞咽肌群训练能有效改善脑瘫合并吞咽障碍患儿的吞咽功能，可提高干预效果，且安全性好。神经肌肉电刺激仪是一种使用低频神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的仪器，以特定强度的预设刺激程序对咽喉部肌肉进行刺激，使肌肉模拟或正常的自主运动，能起到改善吞咽障碍的作用，具体原理如下：（1）中枢神经系统具有可塑性，对受损部位的支配神经进行持续刺激，能让中枢突触重新联系或芽生，重建和恢复正常的反射弧，重塑神经系统；（2）对运动神经的轴索进行刺激，使其去极化，产生动作电位，在运动终板接收到兴奋后，引起肌肉收缩[9]。Ⅰ型纤维肌、Ⅱ型纤维肌均是吞咽肌的组成部分，其中后者的触发刺激强度大于前者，所产生的肌力也更大，但常规低强度的训练仅能募集Ⅰ型纤维肌，而神经肌肉电刺激则是优先募集Ⅱ型纤维肌，故而其产生的肌力强度较常规康复训练更强，且强度的增加会使得达到动作电位阈值的肌肉群数量增多，明显提高收缩力，从而取得明显优于对照组的干预效果[10～11]。

综上所述，神经肌肉电刺激联合吞咽肌群训练干预对脑瘫合并吞咽障碍患儿的效果确切，能明显改善吞咽功能，提高治疗效果。但本研究仍然存在不足之处，由于条件受限，未能对不同中枢部位引起的吞咽障碍进行针对性干预，且样本量不够大，其最佳刺激参数与远期效果尚需进一步探究。