下颌第二磨牙牙体缺损的两种修复方式比较

刘薇丽,王艺婷,随丽娜

郑州人民医院门诊口腔科 郑州 450000

下颌第二磨牙牙体缺损大多为第三磨牙阻生所导致的远中邻面龋坏[1]。许多患者就诊时已经发展为急性牙髓炎或根尖周炎,拔除阻生的第三磨牙,第二磨牙经过完善的根管治疗后，牙体缺损大多为远中邻牙合面Ⅱ类洞，视野较差，直接树脂充填容易脱落[2]。本文通过比较IPS e.max press铸瓷高嵌体修复和纯钛烤瓷全冠修复下颌第二磨牙的效果，为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 病例资料选取2014年6月至2016年6月由于第三磨牙阻生导致第二磨牙疼痛不适来郑州人民医院门诊口腔科就诊的48例患者，共51颗患牙。其中男25例，女23例。年龄35～52(42.0±6.3)岁。纳入标准：①牙周状况良好或已接受系统的牙周治疗，未见进行性炎症。②口腔全景X线片可见第三磨牙近中阻生，第二磨牙远中颈部深龋。③由于龋坏导致第二磨牙牙髓炎或根尖周炎。④第二磨牙经过完善的根管治疗，根尖无低密度影或随访3个月根尖低密度影无扩大趋势。⑤根管治疗后颌面牙体缺损超过牙尖距离的1/3，剩余3个健康轴壁，厚度大于1.5 mm，高度大于4 mm，远中龈壁齐龈或龈上。排除标准：①重度牙周病。②咬合关系异常，如夜磨牙、紧咬牙、咬合干扰等。③第二磨牙隐裂或三度松动。④患颞下颌关节疾病。局麻下拔除患者阻生的第三磨牙，第二磨牙行完善的根管治疗后无牙髓炎及根尖周炎症状，观察1～2周无不适。

1.2 分组与修复

1.2.1分组 根管治疗后，25颗牙采用IPS e.max press铸瓷高嵌体修复(A组)，26颗牙采用纯钛烤瓷全冠修复(B组)。所有修复治疗由同一医生操作。根管治疗后的牙齿去除暂封材料及远中邻面的薄壁弱尖，髓腔壁涂布流动树脂固化,Z350树脂充填后形成远中邻牙合面Ⅱ类洞。

1.2.2修复 A组牙合面按照牙体形态均匀磨除2 mm，边缘处采用平面对接形式[3]。在尽量保留牙体组织的前提下预备轴面，轴壁厚度大于1.5 mm，髓腔固位深度大于2 mm。邻面预备成箱状洞型，龈壁宽度1.0 mm，各轴面聚合度6°～8°，无倒凹，点线角圆钝。B组按照烤瓷全冠标准行牙体预备，牙合面均匀磨除1.5～2.0 mm，各轴壁磨除1.0～1.5 mm，肩台宽度0.5～1.0mm，齐龈凹形肩台。

两组牙体预备后，表面擦干，体积分数37%磷酸酸蚀40 s，冲洗擦干，表面涂布3M Single Bond进行牙本质小管即刻封闭。硅橡胶二次印模法制取印模，发至加工厂制作修复体。A组采用磷酸锌水门汀暂封预备体表面；B组制作临时冠，暂时粘固。

1.2.3试戴修复体 去除A组暂封磷酸锌材料,排龈线排龈，试戴IPS e.max press铸瓷高嵌体，就位良好后粘接。①处理修复体粘接面：体积分数5%氢氟酸酸蚀60 s,冲洗吹干，涂布硅烷偶联剂，涂布树脂粘接剂，吹匀。②牙体粘接面处理：体积分数37%磷酸酸蚀40 s，冲洗吹干，涂布Universal粘结剂，吹匀光照20 s，涂布Ultimate Clicker树脂粘接剂，将修复体准确就位，去除多余的树脂粘接剂，边缘涂布阻氧剂，光照固化。调磨咬合高点，抛光。

去除B组临时冠，清洁牙体表面，试戴纯钛烤瓷全冠，冠边缘与肩台密合，就位良好，调磨咬合高点，抛光。体积分数37%磷酸酸蚀牙体表面，冲洗吹干，松风树脂加强型玻璃离子粘固全冠。

1.3 随访和效果评价分别于戴牙1、2、3 a后进行随访，由2名口腔修复科医生对患牙及修复体进行检查，根据改良美国公共健康服务标准[3](表1)进行临床效果评价。自制患者满意度调查问卷，在第3年随访时对修复体美观性、咀嚼效率、治疗效果3项指标进行整体评价。美观性满意为患者对修复体颜色及形态满意；咀嚼效率满意为患者咀嚼食物咬合良好，无食物嵌塞；治疗效果满意为修复体无脱落、崩瓷，使用良好。

表1 修复体评价标准

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0进行分析，两组患者满意度比较采用校正χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组修复效果A组出现C级病例3例，2颗患牙在修复1 a后出现修复体脱落，1颗修复2 a后远中龈壁出现继发龋，修复成功率为88%(22/25)。B组26颗3 a修复体均达A级，修复成功率100%。

2.2 两组患者修复满意度比较结果见表2。两组患者修复满意度比较，差异无统计学意义。

表2 两组患者修复满意度比较 例(%)

3 讨论

本试验选取的是根管治疗后剩余3个健康轴壁，轴壁厚度大于1.5 mm、高度大于4 mm的下颌第二磨牙，保证了牙体预备后剩余牙体组织有足够的抵抗力，也保证了全冠修复的固位效果，同时满足高嵌体和全冠的适应证。

高嵌体以往主要用于活髓牙的牙体缺损修复，近几年，随着全瓷材料和粘接材料及粘接技术的发展，铸瓷高嵌体修复根管治疗后的牙体缺损已在临床上广泛使用[4-5]。IPS e.max press铸瓷高嵌体修复牙体缺损的优势在于：牙体预备量少，更多地保留了轴壁厚度[6]，其硬度及强度与牙体组织接近；使用氢氟酸酸蚀60 s后可在修复体表面形成有固位倒凹的孔洞，经过硅烷化处理，使用树脂粘接剂可以与牙齿形成化学结合力。但粘接剂和粘接树脂对粘接环境要求较高，粘接界面需保持清洁和干燥。在25颗IPS e.max press高嵌体修复牙中，2颗出现修复体脱落，1颗远中龈壁出现间隙。可能原因如下：①下颌第二磨牙位于牙弓的最后方，此处舌体相对肥大，隔湿效果较差，粘接界面易受到唾液及龈沟液的污染。②第二磨牙的远中邻牙合面洞多是由第三磨牙阻生引起，拔除第三磨牙后，牙槽骨高度降低[7]，远中龈壁位于釉牙骨质界区，此处粘接面为牙骨质和牙本质，粘接后有微渗漏的发生[8]。26颗纯钛烤瓷全冠修复牙3 a内未出现修复体脱落。对2 849份文献的回顾分析[9]显示，全冠修复的成功率为95.38%。纯钛烤瓷全冠临床采用玻璃离子粘固，对牙齿的固位形有一定要求，但对隔湿要求相对不高，且玻璃离子粘固后有氟离子的释放和体积膨胀，相应地减少了微渗漏的发生[10]。有研究[11-12]提出临床牙冠小于4 mm的磨牙不能满足临床固位要求，因此本研究均选用临床牙冠大于4 mm的第二磨牙，以保证全冠修复体的固位力。

后牙全冠一般设计为齐龈或龈上肩台，烤瓷冠金属边缘外漏会影响修复体美观性，且金属内冠可透过瓷层使牙冠呈现青色，使得烤瓷冠美观性相对较差。而铸瓷高嵌体不存在金属边缘，色泽、通透性接近天然牙，能满足患者对修复体的美观要求。本研究中两种修复方式均获得了较高的患者满意度。

烤瓷全冠和铸瓷高嵌体都是临床上经常采用的后牙牙体缺损的修复方式[12]，烤瓷全冠由于牙体预备量大，在临床上逐渐被高嵌体替代[13]。本研究中纯钛烤瓷全冠和IPS e.max press铸瓷高嵌体修复下颌第二磨牙远中邻牙合洞，都取得了较好的临床效果，但是由于牙齿位置特殊，全冠粘固修复牙体缺损临床操作更简便，效果确切。高嵌体由于边缘线长，同时存在分别与牙釉质和牙本质粘接的情况，临床操作对粘接要求高。对于一些临床牙冠较短的病例，全冠修复无法获得足够的固位形时，可采用高嵌体修复，患牙依靠粘接固位可取得更高的存活率[14]，操作时需严格按照粘接流程，保持粘接界面的清洁和干燥。此外对于阻生的第三磨牙建议早期拔除，以保留第二磨牙的完整性。