粘连性小肠梗阻后肠绞窄发生影响因素及其与术后梗阻复发的关系

杜记涛，曹 建，赵 稳，赵卫杰，陈广龙，万相斌，李 智

郑州大学附属肿瘤医院普外科 郑州 450000

粘连性小肠梗阻(adhesive small bowel obstruction，aSBO)为外科常见急腹症之一，病情复杂且变化迅速，诊断困难。在手术时机的选择上，有部分学者[1]认为，具有肠绞窄趋势或者已经发生肠绞窄，为aSBO的手术指征。若不能及时有效判断是否发生肠绞窄，致最佳手术时机延误，可致水、电解质以及酸碱平衡发生紊乱，进而引发全身性感染，甚至休克及多器官功能障碍等，可导致死亡，病死率可达8%[2-3]。若过早手术，可能使患者丧失自然缓解机会，并且开腹手术可致新粘连形成；若太晚手术，肠管会水肿、缺血，严重时可出现坏死，此时需进行肠管切除处理，但是患者术后易并发肠瘘、感染中毒等病症[4]。另外，肠绞窄与aSBO较高复发率或存在关联[5]。因此，准确判断或预测肠绞窄的发生，对于aSBO治疗决策的选择和预后判断具有重要意义。本研究回顾分析了279例aSBO病例的临床诊疗及随访资料，分析aSBO后肠绞窄发生的影响因素及其与术后aSBO复发的关系，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015年1月至2020年1月河南省肿瘤医院普外科连续收治的行手术治疗的279例aSBO患者的临床资料。排除由腹腔内肿瘤所致肠梗阻者、由肠结核等小肠炎性疾病所致肠梗阻者、接受过腹腔放化疗者、粪石性肠梗阻和术后早期肠梗阻者。收集的临床资料包括一般资料(性别、年龄、腹部外伤史、腹部手术史等)，临床症状及体征(持续腹痛、发热、心动过速、肠鸣音减弱、腹膜炎等)，实验室指标[外周血白细胞计数，谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶浓度等]，影像学指标(腹部平片、CT表现等)。其中发热指体温>37.5 ℃；心动过速指心率>100次/min；肠鸣音减弱指肠鸣音少于3次/min；持续腹痛指腹痛≥48 h。

1.2 诊断依据

1.2.1aSBO诊断依据 ①有腹部手术或外伤史；出现持续性腹痛、呕吐、肛门排气排粪停止等症状；腹部出现不同程度膨隆，或者出现肠型、肠蠕动波，且有不同程度压缩。②在上述①的前提下，满足以下其中之一：立位腹部平片示小肠多发液气平面，且具有结肠空虚表现；经CT或MRI检查诊断为小肠梗阻。③经腹腔镜探查手术或剖腹探查手术证实为aSBO。

1.2.2肠绞窄诊断依据 出现腹膜炎，并且肠鸣音减弱或消失；出现小肠梗阻症状；具有腹膜炎体征；术前超声或CT示腹腔积液，同时排除肝硬化等可能的诱因，或见肠管密度降低、系膜肿胀渗出、系膜血管呈“旋涡”状改变；手术证实为肠绞窄。

1.3 治疗与随访基于临床症状及体征，并结合实验室检查以及影像学检查结果，均给予手术治疗。术后每月定期随访，形式为电话回访或者定期复查，以肠绞窄复发为终点事件，随访截止时间为2020年11月。

1.4 统计学处理采用Excel进行数据录入整理，采用SPSS 22.0进行统计分析。伴和不伴发肠绞窄患者、术后aSBO复发和未复发患者一般临床资料的比较采用Mann-WhitneyU秩和检验或χ2检验。采用Logistic回归分析aSBO后肠绞窄发生的影响因素。采用Cox回归分析肠绞窄发生对术后aSBO复发的影响。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料279例aSBO患者中，男93例(33.33%)，女186例(66.67%)；年龄37～81岁。 随访时间7～33个月，中位随访时间19个月；伴发肠绞窄79例(其中术后aSBO复发30例)，不伴发肠绞窄200例(其中术后aSBO复发28例)。

2.2 aSBO后肠绞窄发生影响因素分析伴发肠绞窄组和不伴发肠绞窄组临床资料的比较见表1。两组性别、年龄、腹部外伤史、腹部手术史、血AST浓度、血ALT浓度、血碱性磷酸酶浓度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。伴发肠绞窄组持续腹痛、发热、心动过速、肠鸣音减弱、腹膜炎、白细胞计数升高、CT示肠壁密度降低、CT示腹腔积液、CT示肠系膜肿胀增厚发生率高于不伴发肠绞窄组(P<0.05)。

表1 伴和不伴发肠绞窄组的aSBO患者临床资料的比较

以持续腹痛(无=1，有=2)、发热(无=1，有=2)、心动过速(无=1，有=2)、肠鸣音减弱(无=1，有=2)、白细胞计数[<10×109个/L=1，(10～15)×109个/L=2，>15×109个/L=3)]、CT示肠壁密度降低(无=1，有=2)、CT显示腹腔积液(无=1，有=2)、CT显示肠系膜肿胀增厚(无=1，有=2)为自变量，并赋值因变量(不伴发肠绞窄=0，伴发肠绞窄=1)，进行Logistic回归分析，结果显示，持续腹痛、肠鸣音减弱、腹膜炎、白细胞计数>15×109个/L、CT示肠壁密度降低、CT示肠系膜肿胀增厚为aSBO后肠绞窄发生的危险因素，见表2。

表2 aSBO后肠绞窄发生影响因素的Logistic回归分析

2.3 肠绞窄对aSBO术后复发的影响复发和未复发aSBO患者临床资料的比较见表3，复发组腹膜炎、白细胞计数升高、CT示腹腔积液及肠绞窄发生率均高于未复发组。

表3 复发和未复发aSBO患者临床资料的比较

以性别、年龄、腹部外伤史、腹部手术史为调整因素，以肠绞窄为解释变量(不伴发=0,伴发=1)，以复发为终点事件，进行Cox回归分析，结果显示：aSBO后肠绞窄为术后aSBO复发的危险因素，HR(95%CI)为2.155(1.266～3.671)。

3 讨论

aSBO属于机械性肠梗阻，为最常见类型。粘连形成较为复杂，目前公认诱因为损伤炎症学说。腹膜的防御和修复功能降低可促使粘连发生，当机体受到损伤并处于炎症状态时，小血管会扩张，管壁渗透性增加，腹腔内渗出液发生凝固，形成纤维蛋白膜，大多数几天内可被吸收，但部分可能形成永久性纤维粘连；粘连可致肠管间成锐角，或者粘连带两端固定后压迫肠管而发生扭曲，进而形成空隙，出现内疝，致肠内容物无法顺利通过，进一步发展成粘连性肠梗阻[6]。腹盆腔手术、腹腔炎症、损伤、出血、腹腔异物等为aSBO的常见原因[7]。杜敏等[8]报道，腹部手术所致肠粘连占aSBO的九成，aSBO发病率上升可能与腹部手术增加有关。研究[9-10]表明，阑尾切除术、结直肠手术、妇科手术是aSBO最常见诱因；aSBO是肠梗阻最常见类型且再手术率较高。绞窄性aSBO可致肠坏死，甚至严重的腹腔感染，病死率可达10%[11]。因此，准确评估肠绞窄发生风险对于aSBO治疗决策的选择及其预后判断意义重大。

本研究中，Logistic回归分析结果显示，持续腹痛、肠鸣音减弱、腹膜炎、白细胞计数升高、CT示腹腔积液、CT示肠系膜肿胀增厚为aSBO后肠绞窄的危险因素。白细胞计数升高常见于炎症反应或急性感染，aSBO患者白细胞计数升高、出现腹膜炎等，提示发生肠绞窄或肠坏死。近些年，多排螺旋CT扫描不断进展，已广泛应用于肠梗阻的病因诊断[12]。闫淑丽等[13]报道，CT诊断肠梗阻的敏感度、特异度及准确率分别为94%、96%、95%；CT在发现肠壁和肠腔外异常方面更为敏感，且可应用于肠壁血运障碍的判断，增强CT则有助于判断肠管是否发生绞窄；CT在明确肠梗阻病因以及肠道血流动力学障碍方面具有重要价值。CT示腹腔积液、肠系膜肿胀增厚，提示aSBO患者有发生肠绞窄的趋势或已出现肠绞窄。

aSBO治疗后仍有较高复发率，这成为aSBO治疗的难点之一。本研究分析了aSBO伴或不伴发肠绞窄患者的术后复发情况，结果显示，肠绞窄或与aSBO术后复发关系密切。以性别、年龄、腹部外伤史、腹部手术史为调整因素，Cox回归分析结果显示，肠绞窄为术后aSBO复发的危险因素。

综上所述，持续腹痛、肠鸣音减弱、腹膜炎、白细胞计数>15×109/L、CT示肠壁密度降低、CT示肠系膜肿胀增厚等预示aSBO后发生肠绞窄的风险较大。肠绞窄是术后aSBO复发的重要危险因素。临床可根据患者症状、实验室检查及影像学检查结果，综合决策，选择合适的治疗方法，以降低复发率。