肺移植患者围术期输血的影响因素分析

王文静 刘希曦 芦宏凯 王琪 王璐璐 郭伟洁 曹永彤

肺移植是治疗特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病等多种终末期肺病的唯一有效方法[1-2]。术中和术后失血不可避免，研究表明，输血与供者特异性抗体（DSA）增加、急性排斥反应（AMR）、术后存活率降低等显著相关[3-7]。近年来肺移植术中无输血成功案例逐渐增多[8]，实施无输血手术有利于控制异体血输注风险，降低综合治疗成本。因此，本文回顾肺移植手术患者的基本情况、合并症、手术情况、实验室检查以及围术期输血情况，明确肺移植患者围术期输血的危险因素，为指导临床优化输血管理提供依据。

材料与方法

1 研究对象 2017年7月～2020年7月于本院行肺移植术患者263例，去除2例病例不完整和1例年龄低于16岁的患者，纳入分析的患者共260例，其中男性221例，女性39例，中位年龄61岁（17～76岁）。分组：根据患者围术期是否输注异体血将患者分为无输血组（46例）和输血组（214例）。

2 研究方法

2.1 临床资料 患者基本信息：性别、年龄、吸烟史、BMI、病程、美国麻醉协会分级（ASA）围术期使用ECMO。合并症：肺动脉高压、冠心病、高血压、糖尿病、肺结核。手术情况：手术类型（单双肺）、手术时长、术中出血量、供肺冷缺血时间。实验室检查：术前和术后第一次血红蛋白（Hb）、红细胞比容（Hct）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、纤维蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D二聚体（D-D）、纤维蛋白降解物（FDP）。患者围术期输注血制品种类包括：悬浮红细胞、悬浮少白细胞红细胞、辐照悬浮（少白细胞）红细胞和洗涤红细胞，以200 mL全血制备的红细胞为1 U计算；新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆，以200 mL全血制备的血浆为1 U计算。

2.2 相关说明：本院实验室相应指标的正常参考范围如下：H b（男：1 3 0～1 7 5 g/L；女：1 1 5～1 5 0 g/L）；Hct（男：4 0.0 0%～5 0.0 0%；女：35.00%～45.00%）；PLT（125～350）×109/L；PT（11.0～15.0s）；PTA（80%～120%）；Fib（2.00～4.00 g/L）；APTT（28.0～43.5 s）；D-D（0～0.5 mg/L）；FDP（＜5.00 μg/mL）。根据各指标的正常参考范围设定分类界限：其中，Hb降低指：男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜115 g/L；Hct降低指：女性Hct＜35.00%，男性Hct＜45.00%。

3 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件进行数据处理及统计学分析，计数资料采用计数和百分比表示，组间比较采用Pearson卡方检验，P＜0.05判断差异有统计学意义。将单因素分析中P＜0.1的指标纳入二元Logistic回归分析，获得肺移植患者围术期输血的独立影响因素。作图采用Graphpad Prism 8.0软件。

结 果

1 两组患者临床资料和实验室检查比较 对纳入研究的变量进行统计分析，两组之间在病程＞7年、ASAⅣ级、双肺移植、供体冷缺血时间＞340 min、肺移植手术时长＞250 min、出血量＞400 mL、术前Hb降低、术前Hct降低、术前PT＞15 s、术后第一次PT＞15 s、术后第一次PTA＜80%、术后第一次APTT＞43.5 s方面的差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

2 肺移植患者围术期输血的Logistic回归分析 将表1和表2中P＜0.1的指标纳入二元Logistic回归分析，结果显示，病程＞7年、围术期使用ECMO、术中出血量＞400 mL、双肺移植、术后第一次APTT＞43.5 s是肺移植患者围术期输血的独立危险因素。见图1。

图1 肺移植患者围术期输血的独立影响因素分析

表1 两组患者临床资料单因素比较（n，%）

表2 两组患者实验室检查结果单因素比较（n，%）

讨 论

肺移植术常发生凝血功能障碍、出血、渗血及各种并发症，输血是必要的治疗措施。然而输血治疗的同时，也会带来血液传播疾病、移植肺感染、再灌注肺损伤、原发性移植物失功（primarygraftdysfunction，PGD）和输血相关循环超负荷等严重不良反应[9-11]。ONG等[12-13]统计了311名双肺移植患者手术前后24 h红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板输注量，ICU停留时间，1年死亡率，发现肺移植患者输注大量血小板（＞1个单位）与ICU住院时间（ICU停留时间平均8天）和术后一年死亡率呈正相关，引起输血相关性肺损伤，加速PGD的进展。HUDDLESTON等人[14]研究发现，术中和术后24 h内无输血肺移植患者1年生存率和5年生存率分别为93.4%、78.7%，输注红细胞、未输注重组活化凝血因子Ⅶ的患者87.6%、63.2%，输血显著降低患者术后生存率。

本研究分析显示，术后第一次APTT＞43.5 s是患者围术期输血的独立危险因素，无输血组APTT延长比例明显低于输血组。本院APTT正常参考范围是28s～43.5 s，超过上限标志着凝血功能异常，当超过上限的1.5倍时，达到输血临界指标。术中、术后的出血、用药所致的凝血功能异常会使APTT延长。ECMO循环支持和肝素抗凝药物的应用，也会导致凝血因子水平降低。当使用循环支持设备时，管路涂层中和患者体内的肝素降低凝血因子含量，运转中的设备加剧红细胞和血小板破坏，进一步削弱凝血功能，延长APTT。因此术中应密切监测APTT，改善患者凝血功能，可减少输血风险[15]。欧洲胸心外科协会（EACTS）和胸心麻醉学协会（EACTA）血液管理指南推荐[16]，使用凝血酶原复合物包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子，可用于治疗凝血因子缺乏引起的出血。术后应持续监测患者胸腔引流量，排除创面渗出的血液，及时补充血浆。

双肺移植的输血风险高于单肺移植，是患者围术期输血的又一独立危险因素。无输血组双肺移植（15.2%）比例明显低于输血组（49.1%）。双肺移植患者虽然术后长期存活率、功能改善方面优于单肺移植[17-18]，但也存在手术时间和供肺冷缺血时间较长，出血量较大的风险，需输血治疗。

本研究显示，术中出血量＞400 mL的患者围术期输血风险更高。由于手术难度大，如患者胸膜粘连严重，以致病肺剥离更加困难，双肺序贯移植较单肺移植花费更长时间，出血和输血风险更高[19]。2017年欧洲麻醉协会[20-21]创伤后出血和凝血障碍的指南建议，缩短发生创伤与控制出血之间的时间间隔，创伤后3 h内给予静脉注射氨甲环酸，首次滴注1 g不少于10 min，随后缓慢滴注1 g不短于8 h，可有效降低出血量和输血量。

有ECMO循环支持的患者输血风险高于无ECMO患者。输血组有79%患者需要ECMO支持，明显高于无输血组（67.4%）。ECMO作为一种循环支持方式，越来越多的用于术前患者等待肺移植的过渡、肺移植术中、术后的循环支持以及PGD的治疗，以保证机体正常供氧。然而ECMO转流后管路、泵体加剧了血液中红细胞、血小板、纤维蛋白原凝血因子的损失；肝素的应用、凝血系统的激活、血小板和凝血因子的消耗，也会造成患者体内出血倾向，增加术中和术后输血治疗风险。SEF等[22]研究发现，不同体外循环支持方式的患者输注大于10 U红细胞的比例差异明显，其中ECMO组为40%，非体外循环组为5.4%。因此临床需要根据患者具体情况进行评估，确定引入ECMO支持的恰当时机。

病程＞7年是围术期输血的独立危险因素，无输血组（23.9%）比例明显低于输血组（43.9%）。由于慢阻肺、间质性肺病、囊性纤维化、肺癌等慢性原发病的存在，会使患者长期处于炎症性贫血状态[23-25]，促炎细胞因子引起铁代谢异常、肠道铁吸收抑制、EPO分泌不足和红细胞生成减慢造成的贫血。

本研究局限于无输血组样本量不够大，仅收集了单中心近三年的病例；受限于检查条件的不足，部分患者缺少术前CT影响资料，对评估剥离病肺时间和预测出血和输血量有一定影响。

综上所述，肺移植术前应充分评估患者基本情况，通过对病程、围术期使用ECMO、术中出血量、单/双肺移植等因素的分析和评估，有助于临床预测和合理备血。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突