股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的分析

肖 峰 肖 宏 尹泽龙 赖 中

(1 泰和县妇幼保健院，江西 泰和 343700；2 泰和县中医院)

随着社会的老龄化，人的平均寿命的延长，老年股骨粗隆间骨折的发生率也逐渐上升，对此类骨折的治疗关系到患者的生活质量及生命的延续，高龄患者尤其重要，老年患者多伴有合并症，骨折后老年患者长期卧床直接影响生命，目前一致认为通过手术治疗可以减少病死率，患者生命可以得以延续，是最有效的治疗方法。笔者自2016年4月-2019年2月采取闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折56例，治疗效果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组56例，男36例，女20例；年龄60-80岁，平均年龄71.36岁。左侧25例，右侧31例。致伤的原因：摔伤50例，车祸伤6例。骨折根据Evans分型[1]：Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型24例，Ⅳ型12例，Ⅴ型1例。合并高血压病10例，心功能不全6例，慢支3例，2型糖尿病5例。术前常规进行患肢皮牵引术,积极完善相关术前检查，有合并症积极请内科控制合并症，并请麻醉科参与，无手术禁忌证积极尽早手术。

2 手术方法：采取腰硬联合麻醉，患者取仰卧位于骨科手术牵引床，健侧下肢固定成膀胱截石位，患肢保持适当力量牵引，先外展后内旋，进行闭合复位，在C型臂的引导下，确定骨折端位置良好。常规消毒铺巾，在触摸股骨大转子顶点往上做一长4cm切口，在股骨大转子顶点的前1/3和后2/3交界处开口，顺利插入导针，透视确定导针进入髓腔后扩髓，置入PFNA主钉，根据导向器钻入螺旋刀片的导针，位置良好，打入长度合适的螺旋刀片，并锁定，在股骨远端置入锁钉，安装尾帽，留置引流，逐层缝合，包扎固定。

3 术后处理：麻醉消退后患者就行患肢功能锻炼，包括下肢肌肉收缩和足踝关节屈伸功能锻炼，给予预防感染、抗骨质疏松治疗，术后3天就让患者下床站立活动，随后扶助行器不负重锻炼，术后2周拆线，6周后可以扶助行器部分负重行走，根据X线片提示骨折愈合情况决定是否完全负重行走。典型病例见图1-2。

图1 术前X线正位片

图2 术后X线正侧位片

4 结果：本组56例患者手术操作时间(58.36±5.28)分钟，手术中出血量(168.32±32.28)ml，手术切口均愈合良好，获得随访6-24个月，平均17.58个月，下床负重行走时间(7.46±0.77)周，骨折愈合时间(4.46±0.64)个月，没有并发内固定松动、髋内翻、下肢深静脉栓塞，1例出现褥疮，2例出现肺部感染，均对症处理后恢复。髋关节功能恢复情况按照Harris标准评定：优43例,良9例，可4例，优良率92.85%。

讨 论

随着现在社会的老龄化，股骨粗隆间骨折中90%的患者为60岁以上老龄人口，老年骨折的发病率逐年增加，高龄患者长期卧床病死率高，临床上一致认为手术治疗是老年股骨粗隆间骨折的最佳治疗方式[3]，手术可以让老年患者尽早下床活动锻炼，改善了患肢的髋关节功能，延续了生命。由于现代的手术操作技术和麻醉技术的提升，降低了手术治疗风险，加上内固定材料的设计不断改进和升级，手术的安全性有了很大的提高，手术比非手术治疗的风险更小[4]，降低病死率及减少并发症。手术对内固定的选择不外乎就是髓外固定系统与髓内固定系统2种，髓内固定系统因为创伤小及稳定性强，已经占据了治疗老年骨折的主导，其中PFNA符合生物力学原理及微创理念，手术操作技术容易掌握，并发症少，对老年股骨粗隆间骨折是一种较为理想的治疗方式[5]。PFNA属于髓内中心固定系统，主钉在股骨的髓腔内，更接近生理负重力线；螺旋刀片植入股骨颈内，由于刀片设计的改进，植入的同时可以在股骨颈内自然形成了四边形的骨质隧道，抗旋转作用增强，也可以避免退钉;螺旋刀片是打压进去，可以减少骨量丢失，把持力加强，提高其稳定性[6]。PFNA是专门针对老年股骨粗隆间骨折而设计的内固定系统，其抗旋转、抗拔除力和稳定性明显增加，减少了并发症的发生率。

术中正确的体位和牵引复位是手术成功的关键[7]，直接影响复位效果和手术操作，手术采取平卧位，在骨科手术牵引床持续牵引状态下实施手术，手术中体位很重要，正确与否关系到手术操作时间的快慢，以及术中C型臂X线机的透视效果。患者会阴部抵住于直立圆柱，健侧肢体固定成膀胱截石位，患肢保持适当力量牵引，先外展后内旋，再适当内收，同时让身躯向健侧弯曲，使下肢与躯干有20°-30°内收角度，可以更顺利的置入主钉，不然会出现置钉时困难甚至造成断端移位，影响复位效果。骨折复位情况直接影响骨折术后断端的稳定性，内固定失效很大原因是因为术中没有对骨折复位引起足够的重视，草率的把主钉插入，造成后期的内固定松动或者出现髋内翻等并发症。术中牵引复位透视正侧位良好才可以进行插入导针及扩髓，牵引闭合复位只要达到颈干角恢复正常、纠正短缩、骨折块功能复位就可，大部分病例能够获得满意或可以接受的复位[8]。对于骨折块移位影响复位的可以辅助小切口用点状复位钳或克氏针临时固定，克氏针临时要尽量避免置钉，手术中也不必苛求骨折端解剖复位[9]，如果只是片面的要求解剖，从而造成剥离过大、出血多、损伤大、暴露时间久，并发症增多，影响骨折愈合，这样是得不偿失的。术中是否能顺利快速插入导针是手术的关键，直接影响手术的时间，首先要求在体位和牵引床的正确摆放，以及良好的复位情况下操作，然后选择正确的进针点，但有时导针还是会从断端中穿出，无法进入骨折远端，必须调整导针的弧度，尤其是导针头可以预弯多些，插入时不断的调整导针方向，尽量让其贴着相对完整的髓腔内壁顺势插入，争取1次性成功，这样可以减少术中反复透视而影响手术操作时间。螺旋刀片的置入方向及长度选择关系到把持力大小，植入螺旋刀片要位于股骨颈下1/3，侧位螺旋刀片长轴与股骨颈轴线平行，此处是接近股骨距，为多层致密骨，重力传导区域，可以改善内固定物的力学情况，提高固定效果，有力的防止螺旋刀片的切割，减少了内固定失效，通过股骨距可以获得最大的生物力学固定强度。置入螺旋刀片导针要注意前倾角，导向器要保证进针点以股骨干的冠状面后倾15°。根据螺旋刀片尖距股骨头软骨下骨5-10mm来选择适当长度的螺旋刀片,同时要锁紧尾端螺帽，牵拉螺旋刀片，可以增加内固定的稳定性，也可以避免螺旋刀片切入股骨头[10]。

PFNA手术创伤比较小，闭合复位对骨折周围的软组织、血管及神经的损伤小，手术中出血量(168.32±32.28)ml；手术操作简单，手术操作时间(58.36±5.28)分钟，临床治疗效果明确，临床治疗安全性较高[11]。PFNA内固定稳定，下床负重行走时间(7.46±0.77)周，术后可以早期负重；骨折愈合时间(4.46±0.64)个月，有利于骨折早期愈合。早期功能锻炼可以改善髋关节功能，老年患者尽早手术可以避免长期卧床，没有并发内固定松动、髋内翻、下肢深静脉栓塞，减少并发症，从而降低了死亡率。PFNA能够明显提高老年患者的髋关节功能恢复，对提高老年患者的生活质量具有重要的意义[12]。PFNA内固定手术操作简单、手术创伤小、早期下床负重、固定牢靠、骨折愈合快、并发症少，患者的髋关节功能恢复明显，是一种行之有效的手术方法。