某二甲医院对615份病案质量现况分析及改进措施

李莲顺 薛长红 何树雄 曹世莲 苏建华

摘要：目的对我院终末病案进行质量控制检查，以便了解我院病案质量，助推我院医疗水平和服务水平。方法抽查2021年1月到2021年6月出院病案615份进行终末质控，把发现的问题记入Excel表中进行归纳汇总。结果共有缺陷病案170份，总缺陷率27.64%，总缺陷项955项，其中病案首页缺陷177项，占总缺陷的18.53%，平均每份病案5.61个错误，单项否决病案150份，占总缺陷的15.70%。结论缺陷病案中病案首页空项或错项占大多数，其次为医患沟通记录及各类知情同意书签字确认不规范，另外医护人员缺签名也占了相当比例，单项否决病案中半数以上是非患者本人签名却缺少授权委托书及身份证复印件，病案质量不高，存在极大的医疗纠纷隐患。

关键词：病案质量;首页质控;终末质控;现况分析

【中图分类号】G275  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--01

病案质量是一所医院医疗质量的基础和灵魂，同时也是落实医疗质量管理措施的重要抓手。本研究对我院2021年上半年615份出院病案进行终末质控，掌握全院病案质量水平，以期为制定整改策略提供依据，助推病案质量不断提升。

一、资料与方法

1.1资料来源 调取我院2021年1月到2021年6月出院病案的20%，共计615份，全部进行终末质量检查，质检率为100%。

1.2方法抽调医务科2人、临床具有中级职称以上医生10人，病案室1人组成终末质控小组，其中高级职称5人，中级职称8人，持有病案质控培训合格证书的病案管理相关专业人员1人。依照卫生部的《病历书写基本规范》（第2版）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》对归档住院病案进行终末质控，将《病历书写基本规范》中住院病案质量评定标准做成电子版嵌入电子病歷系统中，病案质量评定标准包括7个部分80个条款，对其中列出的18项单项否决项换成30分的扣分标准，对检查出的缺陷情况依照相应条款进行记录并扣分，然后对每份病案评分，总分为100份，扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病案;扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病案;扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病案，最后将结果记入到Excel表中进行归纳汇总，先按缺陷类型频次进行排序，再重点查看病案首页填写质量及单项否决的情况。

二、结果

2.1评分结果全院6个月共检查615份出院病案，其中缺陷病案170份，总缺陷率27.64%，缺陷项955，平均每份病案5.61个错误，单项否决病案150份，占总缺陷的15.70%。

2.2病案缺陷类型在170份缺陷病案中，对记录下的缺陷情况进行归纳汇总，将955项缺陷按照缺陷类型总结归为63个缺陷类型，再对相似的类型进行合并，最常见的错误为首页缺陷占18.53%，其次为缺授权委托书身份证复印件，按频次排名前12的类型。

2.3病案首页缺陷接着对病案首页缺陷进行单独分析，955项缺陷中病案首页共有缺陷177项，占总缺陷的18.53%，缺陷主要为患者基本信息错填漏填，占20.33%，质控医生护士未签名，占16.95%，其他诊断入院病情填写错误，占14.12%。

2.4单项否决在955项缺陷中符合质量评定标准中单项否决共有150项，即为不合格病案，占总缺陷的15.7%。

三、讨论

3.1病案质量存在的主要问题依据标准，病案大多集中在85分以上，甲级率占到69.11%，但是重度缺陷病案6个月内就有150份，平均每个月就有30份不合格病案。缺陷病案大多体现在病案首页、病程记录、术前小结、各类知情同意书和谈话记录签字确认等方面。病案重度缺陷主要集中在各类知情同意书患者签名或是代理人签名不全不完善、委托书无委托人及被委托人的有效身份证复印件、非执业医师书写入院记录、首次病程记录、术前讨论和术后小结记录不及时不详细、病案重要内容存在明显涂改且无签名等问题。

3.2缺陷产生的主要原因

3.2.1系统功能不完善医院质量控制系统功能不完善是影响病历质量的主要原因之一。

3.2.2医师自身责任心不强在书写病历时，部分医师责任心不强。部分资深医师只注重医疗技术，而忽略了病历书写[1]。

3.2.3临床科室自查不严一方面部分临床医师长期依赖于质控医师，缺乏自查的良好习惯;另一方面由于部分科主任工作繁忙，缺乏对病历质控工作的督导。

3.2.4管理部门培训不到位在医师进入临床工作前，医院管理部门对医师未进行系统的培训或培训不到位。人事部门未开展岗前培训，且未进行严格的考核，医师缺乏责任心，职业素养和敬业精神。

3.3病案质量提升的对策与建议

3.3.1建立病案首页数据质量控制功能模块首先根据国家卫健委对病历首页数据质量标准的要求，从入院管理系统、临床医生工作站、临床护士工作站、财务系统、手术麻醉系统、院感系统、重症监护系统、实验室信息系统（LIS）、影像存储与传输系统（PACS）中自动采集病案首页数据。病案首页数据质量控制功能模块的建立，将从更本上减少病案首页填写缺陷和错误。

3.3.2医师自身转变观念要提高病历书写质量，首先要改变医师自身的观念。医师不应只注重医治病人的技术水平，还应意识到病历书写的重要性。

3.3.3临床科室加大自查力度临床科室应加大自查力度，严格实施三级医师责任制。特别是加强内涵质量检查。

3.3.4管理部门加大培训力度为了降低病案缺陷，提高病历质量，人事部门应定期或不定期的对新进医师、进行岗前培训，以提高医务人员职业素质和责任心;病历质量管理部门应开展病历书写质量的培训，组织相关医师学习《病历书写基本规范》，以确保病历书写的规范性;加强法制教育，强化医务人员的法律意识。

参考文献：

[1]阮鹤瑞，刘晓明，金疆山，等.病案首页填写缺陷分析及对策建议[J].中国病案，2015，16（2）：20-24.