临床药师参与国家医保报销审核工作实践

雷雪霁

摘要：目的：国家医保局、人社部公布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年）》中药品报销限制做出了重大调整，药品目录为重点、难点，涉及报销金额较大，为合理报销药品临床药师承担这项工作。方法：临床药师学习《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年）》，根据药品目录开展药品报销工作。结果：为合理报销药品工作的推进，走出第一步，也是关键的一步，成为我院药品报销的典范。

关键词：临床药师;国家基本医疗保险药品目录

【中图分类号】R4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--01

随着国家医保改革工作的推进，2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》是国家医疗保障局成立后首次对医保目录的全面调整，做为药品报销的唯一根据。临床药师于2018年9月开始接受这项工作，到2020年1月结束这项工作。在这一年多的时间里，临床药师从零开始，自学医疗保险药品目录，研讨、分析药品限制的每一条，认真核对每一项药品报销，完全按国家要求执行药品报销。现将工作中存在的争议点报告如下：

1 氨曲南注射剂——限有药敏试验证据

患者女，3岁，因"发热3天"入院。临床诊断：支气管炎  上呼吸道感染。WBC4.80×10^9∕L，肺炎支原体血清学实验1：320，一般细菌培养（咽）：正常菌群。胸片：两下肺纹理稍增强。初始治疗方案：头孢西丁0.5g  q8h  iv.gtt.静点后患儿周身出现红色皮疹，今晨增多集中于面部及躯干部，伴有痒感，体温正常，偶有咳嗽，痰液为黄色，有痰声。体温：39.3℃。调整治疗方案：注射用氨曲南0.7g  q12h iv.gtt.联合注射用阿奇霉素0.17g  qd  iv.gtt.

分析：氨曲南在药品目录中为限有药敏试验证据方可报销，而临床中儿童的用药选择少，出现青霉素、头孢菌素过敏的患儿，药物的选择少之更少，同时儿童咳嗽咳痰取样较难导致药敏试验又没有，这种情况下，我们审核氨曲南是不予报销的。而在临床中氨曲南又存在另一种情况：根据《抗菌药物临床指导原则2020版》第一、二代头孢菌素试敏阳性，预防用药需要选择氨曲南，这时审核也是不予报销。

2 夫西地酸注射剂——限甲氧西林耐药阳性球菌感染

患者女，7岁5月。因"咳嗽、发热6天咳嗽加重2天"入院。患儿入院前6天无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，现伴有痰液，无胸闷、气短、呼吸困难，伴有发热，最高体温39.7℃，热型不规则，给予口服退热药物治疗，发热有下降，数小时后热再次升高。于诊所给予静点"阿奇霉素、痰热清"治疗5天，咳嗽及发热症状未见好转，近两天咳嗽症状加重，入院时体温：38.2℃，咽充血（++），扁桃体Ⅰ°肿大，可见疱疹。肺ct：胸部CT扫描未见异常。（2020-01-03）尿常规：WBC-H 6.60 /HPF↑，（2020-01-03）肺炎支原体血清学实验：ZQHYNI 阴性 ，（2020-01-03）C-反应蛋白：CRPH 2.25 mg/l↑。初步诊断：扁桃体炎  发热待查。治疗方案：注射用夫西地酸0.17g  q8h iv.gtt.

分析：夫西地酸在药品目录中为限甲氧西林耐药阳性球菌感染方可报销，问题同氨曲南是一样的，出现青霉素、头孢菌素过敏的患儿，儿童无药敏试验，这种情况下，审核夫西地酸是不予报销的。

3 哌拉西林鈉他唑巴坦注射剂——限重症感染

患者女性，74岁。因"发热一天"入院。体温最高38.9℃，偶有咳嗽、咳痰，痰为白痰，精神萎靡，近几日吞咽时咽部不适进食差，既往有脑梗塞病史7年，卧床七年，生活不能自理，进食饮水偶尔呛咳，神志模糊，尿便不知，口齿不清，高血压病史7年，平时口服替米沙坦血压控制可。入院时体温：38.0℃，白细胞8.6x10^9/L，中性粒细胞百分率87.21%。（2020-04-10）B型钠尿肽：proBNP 1248.2 pg/ml↑，（2020-04-10）C-反应蛋白：CRP 87.78 mg/L↑，（2020-04-10）血气分析：PO2 76.00 mmHg↓，（2020-04-10）肝功+心肌酶谱（急诊）：ALB 34.5 g/L↓。初步诊断：肺炎  慢性支气管炎伴肺气肿  肺大泡  脑梗死后遗症 高血压。初始治疗方案：注射用头孢噻肟钠2.0g  q8h iv.gtt.联合盐酸左氧氟沙星注射液0.5g  qd iv.gtt.治疗后复查肺CT示双肺炎症，对比前片（2020-03-30）病变部新出现;右肺上叶肺大泡;慢性支气管炎、肺气肿;双侧胸腔积液 ，较前片增多。体温37.6℃，调整治疗方案：哌拉西林钠他唑巴坦2.5g q8h iv.gtt.

分析：哌拉西林钠他唑巴坦药品目录中为限重症感染方予报销，一是重症感染在不同部位的感染指标不同，在判断什么是重症感染时出现难点，报销审核工作人员不具备临床知识难以判断;二是本例患者无重症感染诊断，但患者的药物选择符合《IDSA/ATS》，该患者使用哌拉西林钠他唑巴坦也是不予报销的。

综上所述，出现了用药合理，医疗保险确无法报销的情况。虽然是三个病例，但却是代表临床普遍存在的问题。药品费用是基本医疗保险基金支出的重要一部分，基本医疗保险也是保障人民群众基本用药安全、有效。随着每年医保目录不断的完善，希望提升医保资金使用率，使更多患者能够使用临床急需、疗效确切的药物。

参考文献：

[1]国家医保局、人社部公布.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年）》

[2]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M].北京：人民卫生出版社，2015：1-2

[3]IDSA，Infectious Diseases Society of America.ATS，American Thoracic Society.Clinical Infectious Diseases 2019