基于ESIA法的社区专病门诊“全专结合”服务流程再造研究

刘帅，沈琦，薛珉，谢琳飞，顾卫英. 上海市闵行区华漕社区卫生服务中心，上海 闵行 007，. 复旦大学附属闵行医院，上海 000

2020年12月，上海市卫健委印发《上海市推进社区医院建设工作方案》，指出要推进社区医院建设，强化社区卫生服务机构全专服务模式，在以全科医疗为主要形式的基本诊疗服务基础上，提高社区专科专病诊疗服务能力。强化“全专结合”“医防融合”“中西结合”，切实发挥社区卫生服务中心初级诊疗、精准甄别、及时转诊、健康管理、康复护理、安宁疗护等方面的网底作用，协同区域性医疗中心，促进居民基本健康服务需求在区域内得到有效满足，推动构建整合、优质、高效的医疗卫生服务体系[1]。前溯至2019年，闵行区卫健委即已开展了“一社区一学科(专病、专技)”项目建设工作[2]，旨在进一步完善社区医疗服务体系，提高社区医疗服务能力建设与科研水平，在社区常见病、多发病诊治、慢性病综合防治、中医药特色诊疗等方面有进一步突破，形成一社区一学科的布局。华漕社区卫生服务中心肺结节(pulmonary nodule，PN)社区专病门诊即为“一社区一学科”专病学科探索项目之一。

1 流程再造的目的

2017年，上海市闵行区华漕社区卫生服务中心在闵行区区域医疗联合体的支持下开展了PN社区早期筛查转诊服务，由家庭医生按辖区开展PN早期筛查工作，并根据患者需求进行转诊[3]。2018年中心进一步整合医疗资源成立了慢性呼吸系统疾病社区专病门诊，拟由区域医疗联合体内上级医疗机构专科医生及具备呼吸科专长的高年资全科医生在社区开展PN等慢性呼吸系统疾病的筛查、诊断、治疗和转诊服务[3]。但在实际的服务过程中，整个服务链条涉及到医(全科医生与专科医生)与患(就诊人群)三方面的供需关系协调，涉及到医疗、护理与信息化等医联体内多部门的服务功能整合，以患者需求为核心，高效的“全专结合”才是长久的破题之道。本文以华漕社区卫生服务中心PN社区专病门诊为例，以医联体“全专结合”诊疗服务模式为核心，基于ESIA法，探索实施社区专病门诊“全专结合”服务流程的设计与再造，旨在为“全专结合”下社区专科专病服务模式的推广和落实提供切实、有益的支持和参考。

2 流程再造的方法

2.1 采用ESIA法

鉴于社区专病门诊“全专结合”服务工作的复杂性，其业务流程再造采取ESIA法进行渐进性的改善。ESIA 法原是针对企业服务流程优化的一种方法，其设计原则体现在具体流程上，就是尽一切可能减少流程中非增值活动，突出调整流程中的核心增值活动，包括：消除(Eliminate)、简化(Simply)、整合(Integrate)和自动化(Automate)四个步骤[4]。ESIA模型的本质是从患者的价值利益出发，消除非必要非增值活动，减少必要非增值活动，调整核心增值活动，最终帮助医院实现“以患者需求为导向”的服务管理目标[5]。因此，ESIA模型在社区专病门诊“全专结合”服务流程管理中体现出一定的超前性与适宜性，契合社区卫生发展要求。

2.2 贯彻“全专结合”服务理念

社区专病门诊的服务流程再造，应充分贯彻医联体支撑下的“全专结合”服务理念，以全科医师作为主体的团队通过分工协作开展全科与专科结合服务[6]。在实际工作中，将基层家庭医生的签约高危人群管理优势、专科医疗机构的技术服务优势、闵行区内医联体的信息化及数字化服务优势有机融合，应用ESIA法分析、优化原有流程，消除无效环节，优化低效环节，减少社区患者就医付出的时间成本和精力成本，提升患者的就医感受度和满意度。在社区专病门诊的服务上真正实现基层强化、专科联合、资源共享、互联互通，精准服务，使各医疗机构有限的优质资源在专病筛查、诊断、治疗、随访等核心任务环节中均发挥更大的作用，从而改善患者就医感受度、提升患者就医满意度。

3 流程再造的结果

3.1 流程再造前存在的问题

业务流程再造前PN社区专病门诊服务流程如图1所示。课题组在应用 ESIA 法再造前将对原服务流程进行诊断，发现其中存在明显弊端。通过观察和座谈并听取患者、全科医师、专科医师对社区专病门诊服务的意见，对服务流程进行综合评判。评判结果发现服务流程中主要存在以下问题：首先，社区专病门诊的诊前服务效率偏低、主动性不强、精准性欠缺。仅仅依靠既往原有的院内易拉宝宣传、公众号推送、家庭医生社区健康教育课堂等，难以做到针对社区高危人群主动服务、精准筛查的效果。其二，社区专病门诊医师的分工需进一步明晰。由医联体内上级医疗机构派驻专家提供专病服务的模式虽然可以短期内提高服务水平，但是工作过程中院内专科专长全科医师的培养问题不容忽视，院内具备PN筛查、诊治专长的全科医师的服务定位，服务流程中的工作内容需进一步明确。其三，转诊模式欠规范。既往的社区专病门诊转诊服务模式中在转诊医院选择、转诊方式选择方面随意性较强，难以体现医联体内全专结合服务的优势，另外，转诊医院间、全科医师与专科医师间检查结果的主动交互、主动互联互通互认不足，对于就诊患者来说，即表现为就诊流程繁琐、效率低下，对于专病门诊的服务效率及患者的就医感受度具有十分不利的影响。其四，社区随访服务欠规范。既往的社区专病门诊就诊患者在就诊后的随访服务，由家庭医生通过肿瘤高危人群随访的形式完成，但在服务过程中，缺乏专科医生的指导，庭医生与专病门诊医生的沟通不足，不利于后续定期预约检查、复诊工作的开展。

图1 再造前的肺结节社区专病门诊服务流程

3.2 业务流程再造的实践效果

自2019年4月起，华漕社区卫生服务中心引入ESIA法对PN社区专病门诊进行 “全专结合”服务流程再造，通过消除、简化、整合和自动化四个步骤，消除服务过程中不必要、重复的检查和诊疗服务环节，简化社区专病服务流程，充分整合专病服务资源，实现了流程管理的自动化，医务人员分工也进一步明晰，使服务流程能够顺畅、连贯、更好地满足了患者的诊治需求，再造后社区专病门诊服务流程如图2所示。流程再造后，既往诊前服务效率偏低、服务主动性不强、筛查精准性欠缺，就诊模式、社区随访服务欠规范等问题得以缓解。

图2 再造后的肺结节社区专病门诊“全专结合”服务流程

3.2.1 清除重复检查和诊疗，打通全专结合的互联渠道 PN患者“看病难、看病贵”的问题，首先在于患者在社区专病门诊首诊、二三级医疗机构转诊等过程中，可能产生繁多的、重复的、不必要的检查和诊疗服务。由于PN的性质影像学检查准确研判的复杂性，患者有时会出现多个医疗机构、多个专科间诊断不一的情况。叠加对于肺部肿瘤高危的恐惧心理干扰，PN患者在就诊过程中可能出现两种极端现象，一个是恐惧心理下的各级医疗机构反复就诊、另外一个是，由于诊断困难，造成的对医务人员的不信任，乃至讳疾忌医的情况。故而，PN社区专病门诊首先着重打通全专结合服务的互联互通渠道，借助区域医联体的力量，形成社区家庭医生首诊、社区专病全科医师初诊初筛、专病门诊专科专家复核诊治、医联体内上级医疗机构PN多学科联合门诊接受转诊等各服务环节信息互联互通互认，清除重复的、不必要的检查和诊疗服务。

3.2.2 简化社区专病服务流程，借助家庭医生制服务优势 在尽可能清除了非必要的检查和诊治环节后，对社区专病门诊服务仍需进一步进行简化。华漕社区积极借助家庭医生制服务优势，以求达到简化专病服务流程的目的。2015年上海市积极推进家庭医生“1+1+1”签约服务[7]，在契约式服务的基础上，家庭医生针对有肺部肿瘤高危因素的居民开展定期筛查、建立高危档案并定期服务，中心将高危人群筛查、管理等工作与社区专病门诊工作有机结合，改变过去那种单纯依靠门诊宣传、患者自主、无序就诊的服务模式，由相应家庭医生主动辅助专病门诊医务人员完成患者的筛查、预约、转诊、随访服务，对于专病门诊就诊患者来说，在就诊各个环节中沟通更加顺畅、避免了因交流等方面造成的时间延误，意味着就诊流程的大大简化。

3.2.3 整合专病服务资源，贯彻“全专结合”服务理念 贯彻“全专结合”服务理念，充分整合专病服务资源是社区专病门诊服务流程优化的关键。在服务理念整合上，对专科医师而言，其在日常诊疗中亦需养成一定的全科医学理念，在诊治患者的同时也开始关注其全程、全维度管理等问题[8]；对全科医师而言，在专病服务过程中，需提升对PN专科疾病的认识，夯实临床专业技能，接触相关学科新进展，提高专病临床诊疗能力。在具体流程整合上，分别从基层强化、专科联合、资源共享和互联互通四个方面入手，PN社区专病门诊以高年资全科医师作为主体、以上级医院坐诊专家为技术支持，开展社区专病医疗服务，在服务过程中着重全科医师服务专长的培养；中心区域医联体内的复旦大学附属闵行医院拥有PN多学科联合门诊，多学科联合门诊诊疗模式是将具有各科专业知识、技能和经验的专家聚集在一起为患者提供诊疗服务[9]。相对于单纯的专科化诊疗模式，多学科协同诊治能够将各种有效资源进行科学整合，可使PN患者最大限度地获益[10]。在基层强化、专科联合优势的基础上，中心改变了相对松散的转诊模式，整合了社区专科专病门诊和多学科联合专病门诊的优质资源，推进了转诊预约服务，从而真正发挥区域医联体的优势，使社区PN患者得以便捷、精准、高效、规范地就医，赢得患者口碑。

3.2.4 实现流程管理的自动化，充分依托制度优势 在对社区专病门诊服务进行清除、简化和整合等流程改造的基础上，如何实现门诊服务的自动化也十分关键。对于流程的自动化，需要依托目前区内已经基本成熟的分级诊疗及家庭医生制度优势。通过ESIA法优化后，华漕社区结合分级诊疗及家庭医生制度，从预算、绩效和考核三方面入手，进一步明确了各项社区专病门诊各环节的工作要求，完善了社区专病门诊相应的规章制度，社区专病门诊目前年度有计划，服务有目标，工作有方向。

4 总结

近年来，随着低剂量胸部CT筛查在健康检查中的普及，PN 的检出率也大幅提升，越来越多的PN患者被早期发现[11]。PN是指肺内直径小于或等于 3 cm 的类圆形或不规则形病灶，部分PN是原发性肺癌的早期表现，一旦漏诊、误诊后果严重[3]。但在临床上，对于 PN 的诊治却仍处于两难境地，过高的假阳性结果、过度诊断、放射暴露、肺结节定性诊断困难等都是难题[12]。随着PN患者的逐渐增多及低龄化的趋势，单纯依靠二三级医疗机构某一科室的专科医疗资源已难以完全做到定期随访、精确诊治，而基层家庭医师虽有相对紧密的签约服务优势，可以就近、定期服务到患者，但是苦于技术力量不足，也难以做到有效随访，有效干预。故而，华漕社区卫生服务中心引入中山医院闵行分院优质资源、结合院内高年资全科医师的服务力量成立了PN专病门诊，但是，单纯PN社区专病门诊服务形式上的改变仍然不足以完全满足社区患者的服务需求。如仅仅简单地将专科资源投入社区，而在社区内全科力量与专科资源无法形成有效的联动，实际产生的服务效果将事倍功半。在服务中，社区专病门诊“全专结合”服务理念的贯彻，全科、专科服务流程的优化才是关键。本研究基于ESIA四个策略、以“全专结合”理念为核心，以患者需求为出发点，以PN社区专病门诊为例开展流程改造工作。改造后的PN社区专病门诊改善了原有诊疗模式下服务流程繁复、全科专科各自为战的状况，提升了社区专科专病门诊的服务效能、提高了患者就医效率，促进了医疗资源的合理利用及医联体服务的可持续发展。预期本研究可对“全专结合”下社区专科专病服务模式的推广和落实提供相应的参考。在今后的研究中，我们将进一步完善流程改造前后的效果评估工作，使目前的研究更具说服力，且为专病门诊服务的进一步改善提供依据。

利益冲突无