关节镜辅助单排或双排肩袖修补术在巨大肩袖撕裂患者中的应用

王纪锋，周鸣

宜兴市人民医院骨关节中心 （江苏宜兴 214200）

巨大肩袖撕裂为临床多发病症，主要为撕裂宽度>5 cm的肩袖撕裂类型，该病是造成患者肩关节功能受限及疼痛的主要原因，且对患者的日常活动及生命质量造成了极大威胁[1]。外科手术为当前临床治疗巨大肩袖撕裂患者的重要措施，且为确保患者及早回归正常工作与生活，手术治疗措施趋向关节镜辅助的微创治疗术式[2]。既往临床多采取关节镜辅助单排肩袖修补术治疗袖撕裂患者，虽能取得一定效果，但仍有部分患者可发生再撕裂，影响其术后机体功能康复与生命质量[3]；而双排缝合则能增加骨床与肌腱的加压固定程度，利于提升愈合能力并恢复肌腱止点的宽度及强度[4]。本研究拟选取我院收治的巨大肩袖撕裂患者80例进行分组研究，旨在探讨关节镜辅助单排或双排肩袖修补术的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年9月我院收治的巨大肩袖撕裂患者80例，依据随机数字表法分为两组，每组40例。试验组男17例，女23例；年龄24～67岁，平均（45.56±11.33）岁；撕裂部位，左肩16例，右肩24例；肩袖撕裂直径5.3～8.3 cm，平均（6.82±1.02）cm。对照组男21例，女19例；年龄23～68岁，平均（46.69±10.78）岁；撕裂部位，左肩18例，右肩22例；肩袖撕裂直径5.1～8.5 cm，平均（6.75±0.99）cm。两组性别、年龄、撕裂部位、肩袖撕裂直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：经超声、MRI 等检查确诊；肩袖撕裂直径>5 cm；单侧撕裂；既往采取规范保守治疗但未取得良好效果；临床资料完整。排除标准：既往有肩部手术治疗史；存在手术禁忌证；存在肩胛下肌腱损伤及假性麻痹；患有重度高血压、糖尿病；合并肩关节骨性关节炎；存在骨质疏松、骨质缺损；存在肩关节周边肌肉萎缩、血管神经损伤；依从性差，无法配合完成调查研究。

1.2 方法

两组均行全身麻醉，取侧卧位，患肩适度外展、前屈，松解肩关节；标记喙突、锁骨、肩峰等位置，应用灌注泵维持灌注压为60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；自肩关节后入路，于肩峰外侧角下2 cm、内1 cm 处做切口，置入DYONICS 系列关节镜（美国施乐辉）套管，经冈下肌与小圆肌间软点至关节囊后，放入关节镜镜头，明确肩袖撕裂状况、肩峰形态、肩关节增生程度、脂肪浸润情况，采取刨刀、射频技术清除病理性增生滑膜；肩峰下间隙搁置关节镜，采取刨刀、射频技术清理肩峰下滑膜，针对肩峰撞击征患者给予减压处理，确保肩峰平滑；结束减压操作后，明确肩袖状况，经无齿刨刀适当清除肩袖表面与周边病变组织，清理、松解肩袖断端粘连至无张力或低张力状态；明确撕裂前后径、内外径，评估撕裂肩袖的可修复性、弹性，牵拉断端边缘，暴露肩袖足印区，打磨皮质至肱骨大结节表面渗血；经脊髓穿刺针确定锚钉预置入位置。

在上述操作的基础上，对照组于肱骨大结节骨床置入带线锚钉（5 mm）2～3枚，经过线器缝合肩袖，自近端肩袖残端置入缝线，各锚钉自肩袖撕裂游离缘穿进且尾部含不可吸收缝线两根，一根自肌腱穿入、近端撕裂缘穿出，另一根打结、固定，术毕；试验组于愈合区肋骨边缘置入内排锚钉，经过线器缝合肩袖，自近侧肩袖断端置入缝线，骨床内侧缘固定，缝合肩袖表面，肱骨大结节外缘放置外排锚钉，打结缝线、穿入外排锚钉，缝线交叉压至内排，适当调节缝线距离、松紧度，最大限度确保肩袖断端对肱骨大结节骨床压力均匀且缝合肌腱均匀受力，锁紧外排锚钉，术毕。

两组术后均经支具辅助外展、固定患肩，待患者苏醒后进行腕关节、手指关节主动屈伸练习，结合具体状况进行后伸、前屈、外旋、外展等功能锻炼。

1.3 观察指标

比较两组术前和术后3个月的肩关节功能、疼痛评分、肩关节活动度，并统计两组术后3个月的再撕裂率。（1）肩关节功能：依据美国加州大学肩关节评分法（the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA） 进行评估，包括前屈曲力量、前屈曲活动范围、肩关节功能等项目，共35分，评分越高表示肩关节功能越好[5]。（2）疼痛评分：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评价，使用一条长约10 cm 的游动标尺，0端表示无痛，10端代表难以忍受的最剧烈的疼痛，1 cm 代表1分，由患者根据主观感受确定代表其疼痛程度的分值。（3）肩关节活动度：通过量角器测量肩关节的外旋、内旋、后伸、前屈度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肩关节功能及疼痛评分

术前，两组UCLA、VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，试验组UCLA 评分高于对照组，VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组肩关节功能及疼痛评分比较（分，x-±s）

2.2 肩关节活动度

术前，两组肩关节外旋、内旋、后伸、前屈度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，两组肩关节外旋、内旋、后伸、前屈度均较术前增大，且试验组大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组肩关节活动度比较（°，x-±s）

2.3 再撕裂率

术后3个月，试验组再撕裂率为7.50%（3/40），低于对照组的25.00%（10/40），差异有统计学意义（χ2=4.501，P=0.034）。

3 讨论

巨大肩袖撕裂的治疗目标在于改善患者的肩关节活动、功能，缓解疼痛感。该病的保守治疗措施包括物理疗法、康复锻炼、局部封闭、非甾体类药物等，且保守治疗包括限制主动活动、肌力训练等措施，可在一定程度上改善肩关节功能，但整体效果不佳[6]。因此，针对巨大肩袖撕裂患者，临床仍建议采取外科手术治疗[7]。

外科手术治疗巨大肩袖撕裂患者能有效缓解肩关节功能障碍、减轻关节疼痛程度，且关节镜辅助术式具有创伤小、术中失血少、术后康复快等诸多优势，逐渐成为该疾病的首选治疗措施。当前临床用于治疗巨大肩袖撕裂患者的关节镜术式包括单排及双排肩袖修补术。单排修补术式中，肩袖被锚钉分为两层，肱骨大结节表面足印区固定，足印区覆盖面较小，骨面、肩袖仅为点状接触，难以达到解剖愈合的目标[8]；同时，由于单排肩袖修补术中韧带经锚钉固定于骨面，故可在一定程度上损伤韧带，且高切迹缝线还可对肩峰造成撞击，以致患者术后疼痛感较强，不利于肩关节功能的康复。双排肩袖修补术则可有效弥补单排修补术式的不足，该术式将内排锚钉放于愈合区域软骨边缘，愈合区域外皮质骨区经外排锚钉实施固定处理，可极大降低拔钉风险，并能在一定程度上增加骨面与肩袖的接触面积，彻底清创大结节愈合区域[9]。吕朝辉等[10]研究结果显示，双排肩袖修补术患者术后的疼痛评分和肩关节功能均优于单排肩袖修补术，且总有效率高达96.0%，证实双排修补术治疗老年肩袖损伤患者的效果显著，可有效缓解症状,改善肩关节功能,且可以有效减轻患者的疼痛感。张辉等[11]研究结果显示，老年肩袖损伤患者采用关节镜下行双排缝合桥修复术的治疗效果优于单排锚钉固定，且可有效改善患者的肩关节功能并使再撕裂率降低10.17%。本研究结果显示，术后3个月，试验组肩关节功能、疼痛评分、肩关节活动度均优于对照组，再撕裂率低于对照组，与上述研究结果相似，表明相较于关节镜辅助单排肩袖修补术，双排修补术式在恢复巨大肩袖撕裂患者肩关节功能及活动度方面更具显著优势，且利于缓解疼痛程度，还可降低再撕裂风险，利于保证预后，促使疾病良好转归。分析其原因主要在于：关节镜辅助双排肩袖修补术中，内外缝线将肩袖以桥接交叉状压于骨面，可对腱骨愈合区进行均匀加压，并彻底覆盖足印区，有效提升抗旋转与剪切力，且无需打结外排锚钉，缝合器能避免间隙形成、关节液渗入，利于恢复腱骨愈合及肩关节，而单排修补术不仅足印区覆盖、骨面和肩袖接触不充分，且线结较多，易和骨骼、肌肉发生碰撞、摩擦，可对肩关节后期活动产生不利影响[12]。

综上所述，巨大肩袖撕裂患者采用关节镜辅助双排肩袖修补术的效果优于单排修补术式，可有效改善患者的肩关节功能，利于恢复肩关节活动度，并可减轻疼痛感，提升整体治疗效果，且利于降低再撕裂的发生风险。