审慎评估、稳妥实施极重度支气管肺发育不良气管切开/家庭机械通气治疗

张华岩教授，广州市妇女儿童医疗中心主任医师，美国费城儿童医院新生儿医师，美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院临床儿科副教授。

尽管采取了包括无创通气、保护性肺通气及谨慎的氧疗等在内的多种措施，BPD 的发生率在全球一直随着超早产儿存活率的上升而上升。其中一小部分极重症BPD患儿需要长时间机械通气，气管切开可以提供稳定的气道，从而使长期机械通气成为可能。美国全国性住院患儿资料显示，出生胎龄<30周的BPD患儿气管切开的发生率在2008至2017年间由2.7/10万上升至3.5/10万[1]。升高的人群主要发生在出生胎龄<28周的超早产儿或出生体重<1 500 g的极低出生体重儿中，在这类人群中，大样本横断面调查显示[2]，BPD气管切开的发生率从2006年至2012年上升了57%。近年来sBPD需要长期机械通气在国外已经成为早产儿气管切开最常见的指征[3]。

与成人气管切开的目标不同，BPD患儿气管切开的主要目的在于进行长期有效的通气支持。有效的通气支持对于BPD患儿的益处不仅仅局限于呼吸功能的改善。在上述大样本横断面调查研究中[2]发现，超早产儿气管切开较非气管切开病死率下降 (18%vs24%,P=0.002)。除此之外，近年来一系列研究[4-5]提示，气管切开机械通气在为肺损伤修复及肺发育提供机会的同时，也有助于sBPD患儿的营养、生长发育和神经发育预后的改善。由于气管切开之后，治疗的重心由尽量减低通气支持和尽早拔管，转换为患儿提供足够的呼吸支持，使呼吸做功和呼吸耗能下降，间断低氧发作(即BPD spell) 减少；加之稳定的气道，使得患儿对镇静、麻醉药物需求减低，明显缩短药物的使用时间；同时患儿的活动度及对发育训练的耐受力也得以明显提高。

近年来，随着国外家庭呼吸支持和慢性病护理中心的发展，气管切开也使得需要机械通气的sBPD患者能够早日脱离ICU治疗，由此缩短住院时间及减少住院的医疗花费。美国费城儿童医院的儿童家庭机械通气项目已经开展了近30年，2010年建立的新生儿与小婴儿慢性肺疾病项目在过去的10年中管理了近600例极重症BPD的患儿，其中近200例接受了气管切开及长期机械通气治疗，结合美国的其他文献资料提示，气管切开长期机械通气在极重症BPD的患儿中也是安全可行的。但是由于多种原因，这项治疗在中国很难开展。主要的原因包括：家庭呼吸治疗的器材与耗材的短缺、家长培训与长期随访体系未建立、气管切开机械通气患儿家庭支持体系或慢性病护理中心的缺乏。上述原因迫使一些家长和医护人员在数月的努力救治之后，不得不选择放弃治疗。

在《中国循证儿科杂志》的这一期，李淑涓等报道了2例sBPD患儿在多学科协作下成功进行气管切开后长期机械通气管理的病例，是国内首次比较详细地报道sBPD患儿气管切开与长期家庭机械通气，提示了这项治疗在中国开展的可行性。

本文作者也非常恰当地指出了气管切开/长期机械通气是一项高成本、高风险的治疗。因此气管切开应该是慎重的、个体化的决定。即使是在欧美发达国家也不是所有的地方都可以做到的，这项治疗不但花费高，而且也伴随了短期和长期的合并症。美国费城儿童医院BPD项目的资料和美国其他医院文献报道的资料均显示，需要气管切开长期机械通气的BPD患儿中位住院时间约为200 d，相应的住院花费的中位数高达52万美元[1]。气管切开的合并症在成人报道颇多，虽然儿科的资料不多，但是据估计儿童气管切开的合并症可以高达39%[6]，其中早期合并症以伤口愈合相关的合并症为主，包括气漏、皮肤与气切口问题和假性窦道的形成。而意外拔管，堵管，气管损伤(包括瘘管形成、气道狭窄或塌陷等)在气管切开后任何时间都可能发生[7]。由于气管切开意外(包括意外拔管及堵管等)造成患者死亡或严重缺氧脑损伤是最严重的合并症，目前国外资料提示BPD患者气管切开的时间一般在2～5年[8,9]，属于真正的慢性治疗。因此在气管切开前必须如文中提到的那样，反复跟家长进行沟通，使其充分了解这一治疗的获益与风险，以及治疗的性质和挑战，并且对家庭的人力、物力及经济支持能力、社区的医疗支持能力进行认真评估，在决定是否选择气管切开长期机械通气的时候要考虑到这些因素。

李淑涓等报道的2例sBPD患儿，除了肺实质疾病外都合并了比较严重的气道疾病和BPD相关的肺动脉高压。2例在气管切开前均非常恰当地进行了多系统的支持治疗，特别是在肺动脉高压明显好转、病情平稳之后方选择气管切开术的实施。虽然目前对于sBPD患者何时考虑气管切开及长期机械通气并无很好的文献资料和共识，但是比较明确的是，sBPD患儿气管切开的主要目的是为了给患儿提供一个稳定的气道，而非为了治疗肺部疾病。sBPD患儿对麻醉及手术应激的耐受能力常常都比较差，手术风险高。因此在术前，需要仔细评估病情的稳定程度和对麻醉/手术的耐受程度，之后选择手术时机和是否合并多种手术。美国费城儿童医院的BPD项目每年都会收治数例气管切开术后急性呼吸衰竭和/或肺动脉高压危象的患儿，多数都是手术时机选择问题，主要是在病情不稳定的情况下盲目手术。此外，为了减轻反复麻醉和手术的风险，经常会选择多学科合作多种手术并行，比如五官科进行气道纤维支气管镜检查、气管切开加减中耳积水引流，外科进行胃造瘘加减防返流手术，以及腹股沟疝修补等。但是是否选择多种手术并行需要平衡手术创伤程度、时长和麻醉深度及预估的患儿耐受程度来决定。

综上所述，气管切开长期机械通气可能能够给sBPD患儿带来明显的好处，但同时也存在显著的风险与难度。目前对于BPD患儿气管切开的指征与最佳时间并没有一个很好的国际共识。本期刊出的病例报告充分显示了多学科合作对病情合理评估以及气管切开前后的系列管理的重要性。sBPD患儿气管切开长期机械通气的治疗在中国处于刚刚起步的阶段，在鼓励多学科积极探索和完善管理流程的同时，需要避免盲目上马， 在仔细权衡利弊，充分考虑所处地区和家庭的资源条件后，进行个体化的治疗。