6个月网格式线下院外心脏康复训练对冠心病病人自主神经功能和血管应激反应的影响

黄舒丽，秦 晨，刘 哲，张袁圆

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是一种临床常见心血管疾病，包括隐匿性冠心病、心肌梗死、心绞痛及缺血性心脏病等类型，以心前区疼痛为主要临床表现，可导致病人出现恶心、呕吐、发热、发绀、血压下降甚至是猝死[1]。冠心病存在很多发病因素，除与高血压、高血脂、高血糖等有关外，肥胖、情绪激动、大量吸烟及不合理饮食也被报告与冠心病发生发展有关[2-3]。心脏自主神经主要由迷走神经和交感神经构成，具有稳定心脏节律和平衡心、肺、血管循环功能的作用。研究表明，冠心病病人多合并心脏自主神经功能异常，主要表现为自主神经活性的改变，进而促进皮质醇分泌，损伤血管内皮细胞，加速血管应激反应，增加了病人心肌梗死和猝死风险[4-6]。因此，应重视冠心病病人心脏自主神经功能的训练，予以有效预防措施，这对降低血管应激反应也具有积极意义。院外心脏康复训练属于第二阶段心脏康复训练计划，被证实可提高冠心病病人心脏功能，提高病人生活质量，已成为冠心病长期护理管理重要策略[7-8]。网格式线下心脏康复训练是基于“网格式服务理念”发展而来的一种新型护理管理模式[9]，较传统院外心脏康复训练有一定优势，但目前关于其在冠心病中的应用却鲜见研究报告。因此，本研究通过探讨网格式线下院外心脏康复训练对冠心病病人自主神经功能和血管应激反应的影响，以期为临床工作提供一定指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2018年1月—2019年12月收治的冠心病病人呼吸衰竭有创机械通气病人140例为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组70例。纳入标准：①符合冠心病相关诊断标准[10]；②经NYHA分级在Ⅰ～Ⅲ级；③病人均签署知情同意书并配合研究。排除标准：①合并严重器质性疾病者；②既往有心血管恶性疾病史或相关手术史者；③长期吸烟或饮酒者；④中途死亡者；⑤语言或认知障碍者。对照组男31例，女39例；年龄42～71(57.62±13.51)岁；体质指数(BMI)为18.5～28.6(22.46±6.28)kg/cm2；病程6个月至3年，平均(1.61±0.42)年；NYHA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级 45例，Ⅲ级12例。对照组男30例，女40例；年龄41～72(57.53±13.49)岁；BMI为18.4～28.5(22.39±6.17)kg/cm2；病程5个月至3年，平均病程(1.59±0.37)年；NYHA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级46例，Ⅲ级10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予以传统院外心脏康复训练，依据康复运动计划进行有氧训练、阻抗训练等。

1.2.2 观察组 予以网格式线下院外心脏康复训练，在对冠心病病人实施心脏康复训练计划之前，预先组建管理团队：首先，从心内科挑选心脏康复护理经验丰富护士，组建网格化护理队伍，并定期组织成员进行网格护理模式的学习，共同制定相关护理策略及管理制度。其次，依据“网格服务”理念将冠心病管理细分为多个网格服务范围，并视具体情况实时调整网格服务内容，搭建训练计划框架。最后，调查网格范围内病人冠心病类型分布并区分标记，制订个性化护理管理方案。管理方案依托社区或社区医院为中心进行，具体如下。①社区健康宣教：将冠心病心脏康复训练相关知识，如运动方式，运动强度及注意事项等，印在宣传手册或小卡片上，分发给社区内冠心病病人并做相关讲解。注意适当调整相关资料的文字大小及间距，便于老年人快速阅读。另外，可定期开展社区冠心病心脏康复训练知识大讲堂，为病人答疑解惑，指导正确训练方法，并鼓励康复训练经验丰富的病人互相分享、交流。②建立健康档案院外心脏康复训练需依据冠心病病人服药状况、身体素质及心理状态等情况进行，因此需重视病人健康档案的建立[11]。完整的健康档案，应包括病人姓名、住址等一般信息和血压、血脂、血糖等定期监测信息，以及心脏康复运动类型或进展等信息。基于以上信息，便于网格护理组员及时对当前干预措施做出调整。③心脏康复运动训练：依据病人病情变化及身体耐受程度，制订个性化心脏康复运动训练计划，运动内容以有氧训练和阻抗训练为主，具体如下[12]。有氧训练：通过CPET试验预评估病人心肺功能，以其结果60%为单次运动负荷量上限，运动目标为心率至少恢复至最大心率(HRmax)60%[13]。运动方式可遵循慢走到小跑再到骑行的逐渐过渡原则。阻抗训练[14]：通过IRM试验评估病人阻抗训练耐受程度，视病人阻抗训练最高负荷水平选择合适的弹力带进行拉伸训练，初始运动量以不超过IRM结果30%为宜，视病人耐受程度和腹肌紧张度逐渐添加运动频次，注意避免运动过度而增加心脏负担。

1.2.3 运动周期[15]两组均遵循相同运动原则，即单次运动时间为30～40 min，每周2次或3次，均进行康复运动6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 自主神经功能 通过心率变异性分析软件HRV分析心电图数据，使用傅里叶变化法将数据转换成心率功率谱，测定极低频功率(VLF)、低频功率(LF)、高频功率(HF)、总功率(TP)及低高频功率比(LF/HF)等频域指标水平，以自然对数(In)表示。两组以上指标均于训练前后各测定1次。

1.3.2 血管应激反应 两组均于训练前后清晨抽取静脉血5 mL送检，使用酶联免疫吸附试验检测血浆血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)，使用电化学发光免疫法检测血浆皮质醇(Cor)水平。

2 结果

表1 两组病人训练前后频域指标对比 单位：ms

表2 两组病人训练前后血管应激因子比较

3 讨论

冠心病是一种高危性疾病，具有高发病率和高致死率特点，其发病因素尚不完全清楚，严重威胁着人们生命健康[16]。心脏的正常运转，得益于心脏自主神经中迷走神经和交感神经的协调与拮抗，当发生冠状动脉粥样硬化时，两者之间平衡状态被打破，心脏自主神经功能发生紊乱，易诱发心肌梗死[17]。另外，冠心病导致的心肌供血不足，会进一步降低氧代谢能力，造成血液循环障碍和血液指标波动，增加了血管压力，进而诱发血管应激反应[18]。因此，对冠心病病人的治疗，除手术与药物等手段外，心脏康复训练尤为重要。院外心脏康复训练是继院内康复外的重要冠心病护理管理策略，符合现代医学-社会-心理模式，在冠心病病人健康恢复中发挥着重要的作用。

VLF、LF、HF、TP、LF/HFD作为心脏自主神经频域指标，可直接反映心率变异性情况，进而评估迷走神经与交感神经稳定性[19]。研究表明，HF水平随迷走神经兴奋而上升，随交感神经活性增高而下降[20]。而LF/HFD水平越高，代表自主神经稳定性越差[21]。本研究结果显示，训练后两组VLF、LF、TP、LF/HF水平均较训练前降低，而HF水平较训练前增高；训练后两组比较，观察组各频域指标水平均优于对照组，表明6个月网格式线下院外心脏康复训练可通过调节冠心病病人心脏迷走神经功能，提高心率变异性，进而维持心脏自主神经功能稳定。分析原因认为，传统院外心脏康复训练多以电话随访等形式进行，未能与冠心病病人所在社区良好结合而进行训练管理，缺乏实效性与个性化，而网格式院外心脏康复训练，以社区为单位，以病人为中心，视病人实际情况循序渐进开展训练，可以发挥出有氧运动及阻抗训练的最大效应，进而提升心肌收缩能力，促进血液循环，更有助于改善冠心病病人心肺功能。Ang Ⅱ由血管紧张素原转换而来，作用于Ang Ⅱ受体，可促进小动脉平滑肌收缩，增加外周血管阻力，进而升高血压[22]。另外，Ang Ⅱ可促进心血管活性氧簇生成，诱发氧化应激反应[23]。Cor是一种压力应激激素，具有抑制机体免疫反应的作用，被证实参与血管应激反应的发生发展[24]。本次研究发现，训练后Ang Ⅱ、Cor水平均较训练前降低，且观察组AngⅡ、Cor水平均优于对照组，这与闫学安[25]研究结果相似，表明6个月网格式线下院外心脏康复训练可通过调节AngⅡ、Cor水平，进而减轻冠心病病人心血管应激反应。网格式院外心脏康复训练通过循序渐进开展训练，能够发挥出有氧运动及阻抗训练的最大效应，进而提升心肌收缩能力，促进血液循环，从而调节AngⅡ、Cor表达。

综上所述，6个月网格式线下心脏康复训练有助于调节冠心病病人自主神经功能，减轻血管应激反应，疗效显著。