结构化皮肤护理方案对老年急性重症胰腺炎病人失禁性皮炎的影响

王 芳

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是急诊科常见急腹症，发病急骤、病情凶险。由于老年病人基础疾病多、免疫功能降低，具有高死亡风险[1-2]。SAP发生后最先受累的器官是胃肠道，胃肠功能障碍是引发器官功能障碍综合征的主要病因。临床主要采用灌肠、促肠道动力药物、中药控制炎性反应、阻止内毒素吸收，保护胃肠道黏膜方式进行治疗[3]。但是会引起大便性状改变，致使排便次数增多，皮肤长期暴露在粪便、尿液中形成炎症反应，引发失禁性皮炎(Incontinence dermatitis，IAD)。病人有丘疹、瘙痒、红斑、水肿等症状，加重了病人的痛苦，延长了病人的住院时间[4]。重视IAD对SAP病人的危害，提前采取护理防范措施对降低IAD发生率和危害有重要作用。本文就结构化皮肤护理方案对SAP病人的IAD影响作用进行探讨，内容总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为本院重症监护室2016年1月—2020年5月收治的66例老年SAP病人，采用随机数字表法将病人分为对照组和观察组各33例。对照组中男20例，女13例；年龄62～84(71.4±3.6)岁；急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分15～19(16.8±1.3)分；每日失禁次数5～9(6.9±0.6)次；文化水平：初中及以下13例，高中9例，专科8例，本科3例。观察组男21例，女12例；年龄63～85(71.2±3.5)岁；APACHEⅡ评分15～18(16.5±1.1)分；每日失禁次数4～8(6.6±0.5)次；文化水平：初中及以下14例，高中10例，专科7例，本科2例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经血尿淀粉酶、血常规检查、影像学检查结合病人临床症状确诊为SAP；②入院时间>24 h；③确诊后48 h内接受通里攻下治疗，且在治疗2周内发生大便失禁；④入院时全身无皮肤损伤或压疮；⑤本次研究获得本院医学伦理委员会审批，均签署《知情同意书》。排除标准：①病情危重者；②入院前已发生IAD、压疮者；③被动体位、无法配合皮肤护理；④合并有胰腺肿瘤；⑤精神疾病、认知障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施常规护理，密切关注病人病情、生命体征、仪器参数变化情况，给予营养支持、用药护理、吸氧护理，严格按照护理流程、医嘱进行护理，做好护理记录。在病人接受通里攻下治疗后引导病人卧于气垫床，不含乙醇湿巾或温水清洁会阴部、肛周皮肤，及时清理小便。在腰臀部放置尿垫，皮肤上涂抹爽身粉、护臀膏，保持皮肤干燥并定期翻身。

1.3.2 观察组 实施结构化皮肤护理方案。①成立专项管理小组。由ICU护士长1人(组长)，主治医师、副主任医师各2人(副组长)、护理骨干5人组成专项管理小组。组长负责统筹全局、安排工作人员、监管护理工作质量。副组长、其他组员搜集病人资料、相关案例、国内外IAD防护经验护理制订详细的结构化皮肤管理方案、操作流程、护理要点，并对全体护理人员进行护理培训，形成医护一体化日常监管、护理查房。组长通过护理记录、不定时工作检查了解皮肤护理方案执行情况，找出护理工作中的不足，持续改进护理质量。②IAD风险评估。通过会阴皮肤评估工具(PAT)每天对病人的IAD风险评估3次，通过监测病人皮肤暴露时间、会阴部皮肤状况、粪便刺激强度、腹泻危险因素得出准确评估结果，做好护理记录。高风险者护理重点是分区进行大便清理、加强隔离，最大限度降低IAD危害。低风险者护理要点是保护皮肤、初步隔离、控制失禁，降低IAD风险。③控制失禁。攻下治疗必然会引起尿失禁或大便失禁，用药时间应<7 d，待症状减轻、持续2 d排便次数>8次时停用药物。排便过多时告知医生调整治疗方案，改为临时用药。也可通过造口袋、放置引流管、在肛门塞卫生棉条控制失禁。④流程护理。皮肤清洁：密切关注肛周、会阴部皮肤情况，用弱酸性清洗液或温水轻轻擦拭，不能使用皂液。棉布巾蘸干，涂抹爽身粉，减少机械摩擦引起的皮肤损伤。涂抹造口护肤粉。有皮肤破溃时征得病人同意后均匀涂抹造口护肤粉，20 min后可形成凝胶保护创面。皮肤保护性隔离：在皮肤清洁干燥后距皮肤15 cm处喷洒皮肤保护膜(不含乙醇)，干燥后继续喷洒1次，每天2～6次，失禁次数越多者喷洒次数越多。皱褶皮肤部位要拨开喷洒，形成膜状保护层，为破溃皮肤争取修复时间，减少接触粪便次数。单独使用，不能与护臀膏、乳液等混用。粘贴水胶体类敷料：根据皮肤区域面积剪裁水胶体类敷料，肛门侧剪裁成浅凹型，敷料边缘超过肛门2 cm，无张力粘贴法将敷料粘贴在皮肤上。需使用多块敷料时不能相互覆盖，各敷料间紧密衔接。涂抹防漏膏：老年病人皮肤弹性差、皱褶多、松弛，在敷料边缘、肛门侧暴露皮肤处抹上防漏膏，延长敷料粘贴时间。覆盖透明半透明膜类敷料：剪裁合适大小的透明半透明膜类敷料覆盖于水胶体类敷料、涂抹防漏膏上方，轻压使其密切贴合，防止大小便渗漏。告知病人皮肤护理的重要性、有效性，家属密切关注病人皮肤变化情况，有异常时立即通知医生处理。

1.4 观察指标 比较两组IAD发生率、严重程度、平均愈合时间，生活质量量表(QOL-RT)评分、护理满意度评分、焦虑自评量表(SAS)评分、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分变化情况。IAD严重程度：轻度，即皮肤触诊温度升高、有疼痛感，颜色为粉色或发红，局部皮肤完整；中度，即皮肤发红、有出血点、脱皮、水疱，疼痛明显；重度，即皮肤出血、渗液、脱皮、发红。QOL-RT评分通过心理功能、社会功能、疾病控制、生理功能4个维度评估病人生活质量，得分越低表示生活质量越差。SAS评分用于评估病人焦虑程度，以50分为临界值，得分越低表示焦虑程度越轻。APACHEⅡ评分最高分为71分，<15分为非重症，>15分为重症。

2 结果

表1 两组病人IAD发生情况比较

表2 两组病人SAS、APACHEⅡ、护理满意度评分比较 单位：分

表3 两组病人QOL-RT评分比较 单位：分

表4 两组病人失禁性皮炎愈合时间单位：d

3 讨论

SAP主要与胆道梗阻、家族遗传、酗酒、血管因素、外伤、家族遗传等因素有关，病人主要表现为腹痛、发热、恶心呕吐、黄疸、脱水等全身炎性反应性症状[5-6]。老年病人免疫功能减退，如不及时治疗就会并发胰腺脓肿、败血症、急性呼吸衰竭、胰性脑病等严重并发症，对病人的生命安全造成威胁[7]。IAD是SAP病人常见并发症，老年危重症病人发生率高达50%[8]。IAD增加了病人的痛苦，延长了病人的住院时间，IAD皮肤护理成为危重症住院病人护理的重难点。

羡红涛等[9]研究提出试验组失禁性皮炎发生率(12.33%)、严重程度评分(4.67±1.80)均低于对照组(28.89%)、(10.92±4.39)分，制订适合老年重症胰腺炎的结构化皮肤护理方案，防患于未然可有效降低失禁性皮炎发生率。本研究观察组IAD发生率(9.09%)、IAD平均愈合时间(6.2±1.1)d明显低于对照组(39.39%)、(10.8±1.8)d，证实结构化皮肤护理可降低IAD发生率，加快IAD愈合速度，与学者研究结果具有一致性。本研究还发现观察组QOL-RT各项指标评分、护理满意度评分均高于对照组，有效的皮肤护理满足病人需求，还能改善病人生活质量。结构化皮肤护理方案在分析问题、解决问题基础上针对IAD采取预见性、流程化、科学化的护理措施，形成程序化、规范化、标准化的护理路径，提高了护理人员对IAD的防范能力、护理能力[10]。如选择温和无刺激的清洁剂，避免使用肥皂类物品影响pH值，引起细菌滋生[11]。成立专项管理小组针对IAD防护这一主题开展护理管理工作，制定皮肤护理规范操作流程，并不断提高护理质量，提高工作效率，减轻护理人员工作量，提高病人的舒适度，实现良性循环[12]。利用PAT对老年病人的IAD风险进行评估，根据高低风险评估结构启动相应的护理管理，减少护理工作的盲目性[13-14]。控制失禁是防止IAD形成的有效措施，护理人员要动态观察病人排便情况，掌握控制失禁的时机、方法，做好病人及其家属的解释工作，提高病人依从性[15]。制定层次分明的皮肤管理流程，按照皮肤清洁—造口护肤粉—皮肤保护膜—水胶体类敷料—防漏膏—透明半透明膜类敷料六步骤进行皮肤护理，各环节无缝隙衔接，有效避免皮肤与粪便接触，保持皮肤干爽。对皱褶处皮肤拨开后喷保护膜、涂抹防漏膏，可防止渗漏，减少局部细菌滋生[16]。敷料可维持局部正常代谢，阻挡微生物刺激，减少机械摩擦，保护皮肤组织，减轻病人痛苦，降低病人的APACHEⅡ评分[17-18]。在护理过程中护理人员要告知病人皮肤护理的必要性，引导病人及其家属参与护理，提高病人安全感，减轻负面情绪[19]。组长对护理工作进行评价、反馈，小组成员共同分析存在的护理缺陷，持续改进质量，更好地为病人服务，减轻病人痛苦，提高病人生活质量[20-22]。但是临床尚未制定标准的SAP病人皮肤护理指南，不同病人存在个体差异，长期护理效果还有待临床进一步深入研究。

综上所述，结构化皮肤护理方案处处为病人着想，满足病人个体需求，将护理工作流程化、规范化、科学化，针对病人情况不断调整护理方案，有效降低IAD发生率。