改良型叙事护理模式对改善肝衰竭病人负面情绪及生活质量的临床应用效果观察

夏 静，王 鑫

肝脏有着人体内部“加工厂”的称号，具有解毒、分泌、合成、代谢及生物转化和免疫防御等功能，是人体最重要的器官之一[1-3]。当肝脏因病毒、药物、酒精等多种因素而受到严重损伤，导致肝细胞大量死亡后，引起上述功能发生严重障碍或代谢失常，出现以黄疸、肝腹水、凝血机制障碍及肝性脑病等为主要表现的临床症候群称之为肝衰竭[4-7]。肝衰竭以食欲下降、极度乏力、恶心、呕吐、腹胀等为常见临床症状，多数病人常伴失眠、焦虑、抑郁等意识障碍，对病人生活质量产生严重影响[8-10]。由于发病机制复杂、进展迅速等特点，导致肝硬化治疗难度高、总体预后差，因此在治疗过程中给予有效护理，以改善病人情绪，促进症状缓解，提高生活质量，对病人具有重要意义[11-12]。随着人们生活水平和生活质量提高，常规肝脏疾病护理已难以满足现状需求，而叙事心理治疗又称叙事疗法，是一种新兴的护理模式，该疗法通过倾听病人故事，运用恰当方法将病人内在问题外化后予以改写，从而达到改善病人心理状态、提高病人生活质量的目的。有研究显示，该护理方法已广泛应用于康复治疗、心理辅导等领域，且具有较高的临床效果[13-15]。本研究通过对102例肝衰竭病人行不同护理模式，分析改良型叙事疗法在改善肝衰竭病人负面情绪及生活质量方面的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2019年12月在本院接受治疗的102例肝衰竭病人，采用随机双盲法分为对照组(n=51)和研究组(n=51)。纳入标准：①符合《肝衰竭诊疗指南》诊断标准；②年龄18～70岁；③对本次研究完全知情并同意。排除标准：①具有精神类疾病史病人，沟通障碍、意识不清病人；②合并心脑血管疾病、其他重要脏器器质性病变或恶性肿瘤病人；③妊娠期或哺乳期病人。其中对照组病人年龄22～68岁，研究组病人年龄22～69岁。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组行肝衰竭疾病常规护理：①健康宣教：讲解病情，普及疾病知识，叮嘱注意事项等；②心理护理：安抚病人情绪，调节病人心态，引导病人思路，树立信心，提高依从性；③康复护理：指导并协助病人做基础康复运动，提高身体免疫力；④饮食护理：根据病人身体条件和饮食习惯，针对性制订营养套餐，保障病人营养均衡。

1.2.2 研究组 研究组在对照组基础上采用改良型叙事模式进行护理。①建立叙事护理小组：由护士长选择科内护理人员成立叙事护理小组，由心理咨询专家进行叙事护理相关知识培训，并进行场景演示和模拟学习。培训内容包括叙事护理的理论知识，方案制定，临床应用，沟通技巧等。学习时间为每次1 h，每周3次，为期2个月，培训结束并通过考核后进入临床护理岗位。②建立咨叙关系：护理人员每日早、中、晚固定与病人进行1次访谈，每次10 min左右，添加病人微信或记录病人电话，便于与病人建立24 h沟通渠道。③问题外化：访谈时保持亲切、热情的态度，以温和、耐心的语气与病人进行深入沟通，尽量鼓励病人进行自主叙事，叙事中断时可通过拍肩、拥抱、点头等肢体动作给予病人鼓励与肯定，并进行适当提问以引导病人思路，提问内容可涉及身体感受、症状起始时间、对治疗和预后存有哪些顾虑等，根据病人叙述提取有关内容，整理后帮助病人外化心理问题。在整个问题外化过程中需给予病人充分尊重与支持，获得病人信任，同时尊重和保护病人隐私。④解构：引导病人回忆过往相似经历，鼓励病人叙述当时克服困难、解决问题的方法，结合病人受教育程度、年龄、性格等因素对其负面情绪进行深入剖析与记录。⑤改写以病人的叙事记录为依据，通过主题认知干预方法分析病人积极和消极的影响因素，运用联结、迁移等技巧将积极事件建立的支线进行强化，逐步改写为当前的消极主线，改变其原有态度，帮助病人重新认识自我，构建积极向上的行动蓝图。⑥见证：肝衰竭病人的焦虑、恐慌等负面情绪除了来自于疾病本身以外，相当一部分来自于家庭与社会，因此病人家属参与叙事护理对整个护理结局具有积极作用。在病人同意下邀请其家属乃至病友共同围绕叙事内容进行沟通和交流，通过倾听或观看以往的交流内容，共同见证病人的改变，并予以鼓励，可有效提高病人的自信心。⑦渲染：建立病友微信群和病区文化墙，取得病人同意后，将其每一次的进步以视频和照片的方式通过微信群或文化墙实现病友之间的分享，让其他病人看到其进步成果，并组织或引导病友之间进行康复经验交流，相互学习和鼓励，以此渲染其他病人的情绪，拓展叙事护理的成果。

1.3 观察指标 ①精神状态：采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估病人护理前后的抑郁、焦虑程度，分值越高表示抑郁、焦虑程度越严重。②生活质量：运用改良型SF-36健康量表对病人的生理功能(PF)、社会功能(SF)、精神健康(MH)进行评价，分值越高表示质量越好。③治疗依从性：根据病人主诉与护理人员观察，将病人依从性分为优(积极主动配合治疗)、良(在提醒下主动配合治疗)、中(在劝导下被动配合治疗)、差(劝导后仍然无法配合治疗)，优、良纳入优良率。④运用自制满意度评价表统计病人护理后的满意度，评价结果包括非常满意、满意和不满意，非常满意和满意纳入总满意。

2 结果

2.1 护理前后的精神状态 两组病人护理前HAMD和HAMA评分无统计学意义(P>0.05)；护理后研究组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组病人护理前后HAMD和HAMA评分比较 单位：分

2.2 护理前后的生活质量 两组病人护理前各项生活质量评分均无统计学意义(P>0.05)；护理后研究组明显优于对照组，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组病人护理前后生活质量评分比较 单位：分

2.3 护理后的治疗依从性 护理后研究组治疗依从性优良率为92.16%，明显高于对照组的76.47%，二者比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组病人治疗依从性优良率比较

2.4 护理满意度 研究组病人的护理满意度为90.20%(非常满意35例，满意11例)，对照组病人护理满意度为74.51%(非常满意22例，满意16例)，组间比较差异具有统计学意义(χ2=6.038，P<0.05)。

3 讨论

肝衰竭在我国有着较高的发病率。本研究中中年男性和受教育程度偏低病人在患病后产生抑郁和焦虑的情况较为严重，究其原因可能与中年男性在家庭与社会中承担的责任较重、经济压力较大及病痛折磨有关。另外，受教育程度偏低的病人相对于高学历病人对疾病知识的掌握较少，导致认知存在局限性，当病情出现波动或疗效不理想时，容易出现失望、悲观、抑郁等情绪障碍，这与梁首勤等[16]研究结果相似。

马昱君[17]研究显示，肝衰竭病人的精神状态对疾病的恢复和生活质量的提高具有重要作用，因此肝衰竭病人在治疗过程中除了接受有效的治疗方案以外，给予优质的护理以调整病人心态就显得尤为重要。随着医疗和护理水平的提高，人文理念已逐渐在医学领域得到发展，改良型叙事护理是一种新兴的护理模式，以引导病人进行主动叙事为手段，通过倾听、分析、解构和改写来协助病人改善其对现实生活的理解，强化积极支线后替代目前的消极主线，从而达到改善病人精神状态，提高其生活质量的目的。罗文催等[18]将叙事护理干预模式应用于创伤性截瘫病人中，张建新等[19]将叙事护理应用于改善肺癌病人焦虑情绪中，均有效地改善了病人的精神状态。

改良型叙事护理由接受过专业培训的护理成员组成，通过与病人建立良好的护患关系，鼓励病人讲述焦虑或抑郁的原因，使问题外化同时引导并协助病人对过往经历进行叙述，并分析当时克服困难的方法，应用联结、迁移等技巧将积极事件建立的支线进行强化，逐步改写为当前的消极主线，改变其原有态度，帮助病人重新认识自我，构建积极向上的行动蓝图，从而建立病人正确的疾病观，树立抗病信心。此外，通过家属或病友介入叙事护理过程，相互支持与鼓励，可有效提升护理效果,通过微信群或文化墙展示病人的进步过程，可渲染其余病人的情绪，拓展叙事护理的效果[20-22]。本研究结果显示，研究组病人经过改良型叙事护理后，情绪状态和生活质量明显优于对照组(P<0.05)，护理满意度与治疗依从性均明显高于对照组(P<0.05)，说明肝衰竭病人在治疗过程中接受改良型叙事护理，对其情绪改善和提高生活质量具有重要作用。

综上所述，肝衰竭病人在治疗过程中接受改良型叙事护理，可有效降低病人的负面情绪，改善病人生活质量，对处于生命低落期的病人具有重新激发其自我认识和重构生活蓝图的积极作用。