持续高热、肝区疼痛，小心肝脓肿

⊙南充市高坪区人民医院 龚 文

据媒体报道，现年24岁的小张（化名）在俄罗斯留学，去年底他乘坐航班抵达深圳，在一家酒店进行隔离，核酸检测为阴性。几天后，小张突然出现肌肉酸痛和发热症状，体温一度升高到39℃。于是，隔离酒店联系120将小张送至深圳市三院发热门诊，之后，他被收入深圳市三院应急院区隔离治疗。如果不是新冠肺炎，那突发的高热究竟是什么原因？该院超声科的医师为小张进行了详细的超声检查，发现他肝右后叶有一个5厘米左右的低回声病灶，但无法确定性质，于是进一步行超声造影检查。在超声造影引导下用一根细针穿进病灶，抽出来一些液体，液体呈灰白色，这意味着病灶里的是脓液而不是出血，可以明确诊断了，小张患的是肝脓肿。

肝脓肿是由微生物侵入肝，并在其中繁殖，从而导致肝脏占位性、化脓性病变。肝脓肿可以继发于多种病原体，在多种临床环境中出现。细菌或混合细菌/真菌感染是肝脓肿中目前最常见的感染因素。该病起病急，病情严重且进展迅速，临床可并发脓毒症，甚至死亡。

有糖尿病、高血压等基础疾病，或者肝胆系统存在问题的人群为肝脓肿的高发人群。其中，糖尿病为细菌性肝脓肿的独立危险因素。研究显示，血糖控制不佳与肝脓肿的发生发展有关，而且发生肝脓肿后更容易进展为脓毒症。脓毒症容易引起其他脏器功能，包括多脏器功能衰竭，最后危及到生命。因此，对于有高血压、糖尿病等病史的人，一旦出现发热、乏力，但腹部压痛及肝区叩痛不明显时，不要误认为是感冒、肺炎等其他常见的感染性疾病，而是要警惕肝脓肿的可能，积极通过超声或影像学检查来明确诊断。大部分肝脓肿仅靠超声即可做出诊断，但CT具有更高的特异度，高达95%，能发现直径0.5厘米的肝脓肿。如果做肝穿刺抽液，抽出黄白色或有臭味的脓液就可以确诊。

一旦考虑为细菌性肝脓肿，需要尽早使用抗菌药物进行治疗。在使用经验性抗生素之前，优选用细针吸取或脓肿引流中获得脓液或血液样品用于细菌培养。脓肿引流物培养和血培养两者在病原学上互有补充，可有效指导抗生素的合理使用。对于脓肿直径在3厘米以下的肝脓肿以及散在的小脓肿、脓肿早期尚未完全液化、局部中毒症状比较轻的，应选择大剂量广谱抗菌药物进行治疗，遵循足量、全程的用药原则，防止耐药菌株的产生。同时对合并糖尿病的患者应及时药物控制血糖。

对于保守治疗效果不佳；脓肿液化明显，脓肿壁已经形成；脓肿直径超过3厘米时并且直径在5厘米以下，经反复穿刺抽脓即可获得理想疗效。而对于直径超过5厘米，脓液多且不容易抽干净者则建议行置管引流。对于脓肿直径超过10厘米者，建议在B超引导下从不同部位向同一脓腔分别置入2根引流管充分引流。

对于引流效果不佳，脓肿超过5厘米以上合并中毒症状重者，脓肿破溃或有破溃可能者以及某些特殊部位的脓肿，伴有胆道疾病需手术治疗者以及不能很好配合穿刺者，可以行外科手术治疗。传统手术治疗包括肝脓肿切开引流和肝叶切除术，随着腹腔镜技术的日益成熟，经腹腔镜引流手术安全可靠，在术后护理、患者康复和住院时间方面都要优于传统手术。

总之，肝脓肿不是恶性肿瘤，诊断和治疗也并不困难，不要过分担忧，重要的是及时发现和规范治疗。