腹膜透析钙化防御一例

孟庆海，鲁晏武，孔永奇，章敏巧

作者单位： 315700 宁波，温州医科大学附属象山医院（孟庆海、孔永奇、章敏巧）；宁波市中医院（鲁晏武）

钙化防御是慢性肾脏病的少见并发症，临床工作中易漏诊、误诊。美国、德国、日本等国家钙化防御的发病率在0.01%～0.35%[1-3]。该病在我国亦少见，本文分析温州医科大学附属象山医院收治的1 例腹膜透析患者发生钙化防御的临床资料，报道如下。

1 病例

患者男，34 岁，“因下肢皮肤破溃伴疼痛3 个月”入院。3 个月前患者膝关节以下皮肤出现4 ～15 mm 大小不等丘疹，伴有明显瘙痒，搔抓后局部破溃伴疼痛，逐渐形成暗黑色斑块，外用络合碘及莫匹罗星软膏治疗等无好转，来院就诊。患者既往有2 型糖尿病病史。3 年前因“泡沫尿1 年余，双下肢浮肿伴口干10 d”在本院住院治疗，出院诊断：2 型糖尿病性肾病，慢性肾脏病2 期，颈动脉硬化，高脂血症。患者治疗依从性差，肾功能迅速恶化，于治疗4 个月后开始行腹膜透析，曾多次随意更改透析方案。3 年来，患者反复多次入院治疗。病情变化主要特点是血磷及甲状旁腺激素逐渐升高，同时动脉管壁逐渐出现钙化斑。住院期间予调整透析方案控制血压，胰岛素控制血糖，罗沙司他胶囊改善贫血，碳酸镧控制高磷血症及健康教育等治疗。本次入院查体：体温38.3 ℃，血压123/68 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），营养差，双下肢股动脉及胫前动脉搏动减弱。白细胞19.54×109/L，血红蛋白75.0 g/L，红细胞2.43×1012/L，血小板621.0×109/L，白蛋白21.9 g/L，球蛋白40.5 g/L，尿素31.4 mmol/L，肌酐983.0 moL/L，尿酸587.0 moL/L，血钙2.03 mmol/L，钾5.16 mmol/L，血磷4.14 mmol/L，超敏C反应蛋白186.6 mg/L，肾小球滤过率5.0 ml·min－1·1.73m－2，降钙素原1.94 ng/ml，生化大套：肝酶正常范围。皮肤菲薄晦暗，双下肢皮肤多处结节，部分皮肤破溃，可见边界清楚、形态不规则的坏死结痂改变，部分足趾形成坏疽（图1），局部触痛。双下肢动脉超声：双下肢动脉见斑块形成，双侧腘动脉管腔狭窄70%。颈动脉超声：双侧颈动脉、右侧锁骨下动脉见斑块形成。心脏超声：（1）左室壁及室间隔增厚；（2）轻度肺动脉高压伴三尖瓣轻度反流；（3）左心舒张功能下降。腹部超声：（1）脂肪肝；（2）胆囊壁毛糙、胆囊息肉。胸部、腹部CT：主动脉、冠状动脉、脾动脉、股动脉等动脉管壁见大小不等的斑点状及环状钙斑影（图2）。

图1 患者下肢皮肤病变

图2 胸、腹部CT

患者慢性肾脏病5 期、糖尿病肾病诊断明确，结合皮肤及血管表现，考虑钙化防御伴感染。予扩血管、抗感染、止痛、口服非含钙磷结合剂（碳酸镧咀嚼片）降磷、调整透析方案加强透析治疗、硫代硫酸钠（首剂6.4 g维持剂量12.8 g，静滴隔天1 次，共14 d）局部换药加强护理等治疗。整体病情未明显好转，感染继续加重，最终因感染性休克死亡。

2 讨论

钙化防御也叫钙性尿毒症性小动脉病，其特点是系统性小动脉钙化以及组织缺血坏死[4]。发病机制可能与机体中钙化的促进和抑制失衡相关[5]，甲状旁腺激素分泌过多、感染、透析、尿毒症、消瘦、糖尿病、结缔组织病、高凝状态，以及钙剂、维生素D类似物等药物使用也是其危险因素[6]。患者主要临床表现为疼痛性、慢性、无法愈合的伤口皮损，多位于胸、腹及下肢等脂肪组织较多的部位，可见网状青斑、硬化、斑块、结节、紫癜，若不及时治疗，可快速发展为恶臭的星状溃疡，上覆黑痂，继而坏疽、指趾坏死，乃至败血症[7]。此外，钙化防御会引起系统损害，导致肠、肝脏和脑等脏器功能障碍。

诊断上目前尚无统一标准，主要依据患者有慢性肾脏病，同时行肾脏替代治疗，具备钙化防御发生的危险因素，结合典型临床表现，即可考虑诊断。但该病诊断的“金标准”是皮肤活检[8]，病理特点是皮下的脂肪组织和真皮中的小血管钙化。有研究显示X 线片在钙化防御的诊断中灵敏度达到89%[9]，病变活检处可见中重度软组织钙化及血管钙化[10]。骨扫描可进一步提示受影响的软组织位置和钙化程度，鉴定潜在的坏死组织以及评估疾病活动度[11]。因此，在活检不能确诊或存在活检禁忌时，可从影像学角度找寻线索，有助于该病诊断。本例患者虽在病程中未发生高钙血症，但存在长期甲状旁腺激素升高、高磷血症及长期使用活性维生素D的情况；同时具备：（1）终末期肾病，维持性透析治疗，（2）溃疡发生于肢体，（3）存在两处以上疼痛性溃疡。该患者畏惧有创检查，虽未行皮肤活检，但影像学检查支持，且对一般治疗无反应，结合患者症状、体征、辅助检查，可诊断为钙化防御。

治疗上目前尚无理想方法。主要为积极处理原发病，充分透析，纠正钙磷及甲状旁腺激素代谢紊乱。主要措施包括：低磷饮食、使用非含钙磷结合剂、拟钙剂、低钙透析液、合理使用活性维生素D 及其类似物，伴甲状旁腺增生者可行甲状旁腺切除等，局部皮损参照烧伤处理，控制渗出、预防感染、促进愈合[12]。钙化防御涉及多脏器损害，预后不佳，患者多死于重症感染及脓毒症，其治疗往往需要多学科协作，实现早预防、早诊断，及时治疗，改善患者预后。