超声引导多裂肌阻滞在腰椎融合手术后镇痛中的应用效果

郑洲，朱曼华，裴晴晴，梅雨柳

腰椎融合术是常见的手术治疗方式[1]，手术创伤大，术后急性疼痛较剧，对患者呼吸循环影响较大，限制患者早期下床活动，不利于术后快速康复[2]。目前关于腰椎手术后完善的术后镇痛方法仍然有限，随着超声技术在临床麻醉中的应用，脊神经后支阻滞技术可用于该类患者术后镇痛[3]。超声引导腰部多裂肌阻滞（LMB）由Song 等[4]首先报道，证实应用于腰椎手术患者可提供有效的术后镇痛。本研究拟观察腰椎融合术后患者超声引导LMB 的镇痛效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年6―12 月宁波市北仑人民医院收治的择期行后路腰椎融合术患者50 例，排除对局部麻醉药过敏、穿刺点感染、凝血功能异常、严重心肺疾病、肝肾功能不全、二次腰椎手术、意识及交流障碍者。本研究已获医院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

其中男29 例，女21 例；年龄40 ～75岁；体质量指数（BMI）18 ～27 kg/m2；ASA 分级I ～II 级；疾病类型包括腰椎间盘突出及椎管狭窄，病变节段为L3～4及L4～5。采用随机数字表法随机分为对照组（C 组）和超声引导多裂肌阻滞组（M 组），各25 例。

1.2 方法 所有患者入手术室后建立外周静脉通道，予生命体征监测，行桡动脉穿刺置管测血压。M 组患者行LMB，取俯卧位，穿刺部位消毒铺巾后，选择超声仪（EDGE II 超声仪，SonoSite 公司，美国）低频凸阵探头（2 ～5 MHz），包好无菌套后，先于后正中线右侧，超声探头以纵向旁矢状位放置于腰椎L3～5水平，距离中线2 cm 左右，辨认L3～4及L4～5关节突，覆盖在关节突上方的肌肉即为多裂肌。选择一枚22G 长5 cm 的穿刺针，采用平面外穿刺技术进针，超声下定位针尖至靠近L3～4关节突处的多裂肌深层筋膜处，回抽无血无脑脊液无气后，注入1 ml 0.9%氯化钠注射液使用水分离法再次确定针尖位置，注射0.3%罗哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司，国药准字：H20140764）10 ml，以相同的方法于L4～5关节突处行LMB，注入0.3%罗哌卡因10ml。随后于后正中线左侧行相同的操作。完成上述阻滞操作后20min，使用温度觉法评估感觉阻滞范围。所有操作均由同一位具有15 年临床经验的麻醉医师完成。C 组不实施LMB 操作。

所有患者均予静脉全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、依托咪酯0.3 mg/kg 及罗库溴铵0.8 mg/kg依次静脉注射，肌松效果满意后行气管插管机械通气，设定潮气量6 ～8 ml/kg，呼吸频率10 ～13 次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）于35～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。麻醉维持：丙泊酚4 ～8mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼1 g·kg－1·h－1静脉泵注，间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。术中维持脑电双频谱指数（BIS）于40 ～60，手术结束前静脉予以托烷司琼2 mg 止吐，舒芬太尼10 g 镇痛。所有患者术后均采用静脉患者自控镇痛（PCIA），并连接无线镇痛泵系统，配方为舒芬太尼100 g+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠注射液至100 ml，首剂2 ml，背景量2 ml/h，单次按压剂量3 ml，锁定时间15 min。若患者术后痛觉评分（VAS 评分）＞3分，按压镇痛泵不会缓解，则予以静脉注射帕瑞昔布40 mg 进行补救性镇痛。

1.3 观察指标（1）术中瑞芬太尼用量、麻醉苏醒时间及深睡眠时间。手术当晚20 时至次日晨7 时行BIS监测，BIS＜80的睡眠时间定义为深睡眠时间。（2）术后2、6、24 及48 h 患者静息和运动状态（指卧床翻身时）的VAS 评分。（3）术后48h无线镇痛泵总按压次数及术后补救镇痛例数。（4）术后头晕、恶心呕吐、瘙痒、穿刺部位血肿及呼吸抑制等不良反应情况。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 25.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 LMB完成20 min后，M 组患者背部的脊神经后支支配区域感觉阻滞平面主要集中于L2～5，最高达L1，最低达S1。两组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级、手术时间及术中出血量差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 麻醉相关指标及术后深睡眠时间比较C组术中瑞芬太尼用量为（1820.4±177.2）g，苏醒时间（17.3±3.5）min，术后深睡眠时间（209.5±29.6）min；M 组术中瑞芬太尼用量为（1 691.5±190.3）g，苏醒时间（14.9±4.1）min，术后深睡眠时间（232.1±25.3）min；M组术中瑞芬太尼用量少于C 组（t=2.48，P＜0.05），术后麻醉苏醒时间短于C 组（t=2.23，P ＜0.05），深睡眠时间显著长于C 组（t=2.90，P ＜0.05）。

2.3 术后镇痛情况比较 M 组术后2、6 及24 h 静息状态及运动状态VAS 评分均明显低于C 组（均P ＜0.05），术后48 h两组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。C 组术后48 h 镇痛泵总按压次数为（5.71±1.0）次，补救镇痛人数12 例（48.0%）；M 组镇痛泵总按压次数为（3.79 ±1.3）次，补救镇痛人数5 例（20.0%）；M 组镇痛泵按压次数显著少于C 组（t=7.38，P ＜0.05），术后补救性镇痛例数少于C组（2=4.37，P＜0.05）。

表2 两组术后VAS 评分比较（ =25） 分

2.4 不良反应情况 C 组发生头晕4例，恶心呕吐14 例，瘙痒2 例；M组发生头晕1 例，恶心呕吐7 例，瘙痒1 例；M组术后出现恶心呕吐发生率低于C 组（2=4.02，P ＜0.05）。

3 讨论

腰椎融合手术创伤大，术中需从棘突、椎板及小关节突大面积剥离椎旁肌，手术操作可导致脊神经后支分支的损伤及炎症应激反应等，均可造成术后早期剧烈切口及肌肉疼痛，患者术后下床活动晚，影响患者术后快速康复，增加住院时间[5]。作为多模式镇痛的一部分，超声引导区域神经阻滞具有安全性高、操作简单及镇痛效果确切等优点，目前已有将竖脊肌平面阻滞、椎板后阻滞及胸腰筋膜平面阻滞等用于胸腰椎手术的报道[3]。在上述背部区域阻滞术后镇痛的基础上，Song 等[4]报道了一项新的脊神经后支阻滞技术，即LMB。LMB 定位更为精准，操作简便，不良反应少，镇痛效果佳。

本研究结果显示，M 组在LMB 操作后20 min 测定患者的感觉阻滞范围，14 例为L2～5脊神经后支支配区域，6 例为L1～4，5 例为L3～S1，阻滞平面完全覆盖手术切口范围，缓解术后皮肤及肌肉疼痛。M 组术中瑞芬太尼用量少于C组（P ＜0.05），术后麻醉苏醒时间短于C组（P＜0.05），深睡眠时间显著长于C组（P ＜0.05）。提示术前行LMB 可以提供有效镇痛作用，减少术中阿片类药物用量，从而使患者麻醉苏醒较快。M组术后2、6 及24 h 静息状态及运动状态VAS 评分均明显低于C 组（均P ＜0.05）；M 组镇痛泵按压次数显著少于C组（P ＜0.05），术后补救性镇痛例数少于C 组（P ＜0.05）。说明LMB 复合静脉PCIA 镇痛模式可以有效减轻患者术后早期疼痛，可能机制为LMB在多裂肌深层筋膜近关节突处注射局部麻醉药，药物向前方临近的关节突扩散，并同时向头尾侧扩散，从而阻滞在其中走行的支配感觉的脊神经后支的后内侧支，从而发挥镇痛效应，提高患者的舒适度，进而改善患者术后睡眠质量。LMB 的作用机制与关节突阻滞的机制有一定的相似性，即均为阻滞脊神经后支的后内侧支从而产生镇痛作用[6]，然而LMB 的阻滞位点更表浅，安全性更高。此外，本研究中术后48 h 两组疼痛评分差异无统计学意义（P ＞0.05），可能为行单次LMB 时，罗哌卡因的作用时效有限，不足以维持到术后48 h。Elsharkawy 等[7]研究发现罗哌卡因用于外周区域阻滞的持续时间为12 ～24 h。本研究中C 组术后出现恶心呕吐发生率较高，可能与术中阿片类药物用量较多有关。LMB技术在超声引导下直视操作，解剖图像清晰易辨，操作不涉及椎管、重要血管、神经及内脏，安全性高，本研究无一例发生局部血肿及呼吸抑制。

综上所述，超声引导LMB用于腰椎融合术患者可减少围术期阿片类药物用量，减轻的术后疼痛，提高患者舒适度，安全性高，值得临床推广应用。