活动期痛风性关节炎患者滑膜血流信号分级与关节症状的相关性

谭燕，陈佳佳，张金堂

痛风性关节炎（GA）是一种以嘌呤代谢异常，血尿酸排泄减少为主要病理改变的肌肉关节病变，单钠尿酸盐超饱和（＞6.8 g/L）析出，沉积于关节、软骨及滑膜组织局部，从而引起指、趾、踝、腕及肘等关节出现肿胀疼痛[1]。GA 发病率逐年升高且趋于年轻化，因此早期诊断意义重大[2]。高频超声（HFUS）可检测关节内软组织结构及其病变（滑膜、肌腱、软骨、韧带和关节积液等），具有分辨率高、重复性好、敏感性强、价格低廉等优点。双边征是以特异性超声表现被美国风湿学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）列入痛风的诊断标准[3]。能量多普勒超声（PDUS）对低速高阻血流信号具有较强的敏感性，可分析关节内滑膜血流分布。本研究评估HFUS 联合PDUS 对GA 活动期的定性及定量诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1―12 月于浙江省绍兴市人民医院风湿免疫科就诊的活动期GA患者15 例（53 个关节），均符合GA的诊断标准[4]；排除其他类型关节病变者，有关节外伤史或手术者，合并重要器官、系统严重疾病者。其中男13 例，女2 例；年龄35 ～70 岁，平均（54.3±10.3）岁；病程3 ～20 年，平均（15.0±5.0）年。

1.2 仪器 采用GE 公司E9 彩色超声诊断仪和HITACH 小二郎神彩色超声诊断仪，高频探头频率分别为6～15 MHz、5 ～13 MHz。

1.3 检测方式 采用直接接触法。受试者取坐位，大腿与地面平行，屈膝90°，行髌上囊、双侧股骨下段及髌韧带检测；双足平贴于检查台，行内踝、外踝和跟腱（踝关节）测量和第一跖趾关节背侧纵扫、胫侧纵扫及横扫。受试者双臂水平放松置于检查台上，行背侧桡骨、月骨与

头状骨间关节腔、背侧指伸肌腱、掌侧指屈肌腱（腕关节）测量。肘部屈曲90°，横纵扫描测量肱桡关节，检查肘关节伸侧骨面。观察超声特征包括痛风石、双边征、暴雪征、关节积液、骨质破坏及滑膜增厚等。开启能量多普勒模式，观察关节滑膜及周围滑囊区血流情况、积液最大厚度、滑膜最大厚度等。所有关节超声检查均由两名具有肌骨超声检查经验的医师共同完成并记录。

1.4 评价指标

1.4.1 PDUS 滑膜血流信号分级 0 级（PD-0）：关节滑膜内未探及血流信号，I级（PD-1）：滑模内≤3 个点状血流信号，II级（PD-2）：点状或片状血流，分布面积＜50%，III 级（PD-3）：滑膜血流信号分布面积≥50%。

1.4.2 关节疼痛、急性红肿及关节受限评分标准（1）关节疼痛：轻度表现为无疼痛，无压痛，记0 分；轻度表现为压之诉痛，记3 分；中度表现为压之诉痛伴皱眉，记6 分；中度表现为压痛伴有关节退缩，记9 分。（2）关节急性红肿：无关节红肿记0 分，局部皮肤略红记1 分，关节稍肿胀伴红热记2 分，关节明显红热肿胀记3 分。（3）关节活动受限：无活动受限记0 分，活动时疼痛但尚可正常活动记1 分，活动是疼痛明显，但尚可自理记2 分，疼痛难忍，卧床且不能自理记3 分。

1.5 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，非正态计量资料以M（P25，P75）表示，多组比较采用Kruskal-Wallis检验；相关性分析采用Spearman相关分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HFUS 特征性表现 53 个关节中第一跖趾关节25 个、膝关节10 个、踝关节8 个、肘关节5 个、腕关节5 个。53 个受检关节均表现出不同程度的GA超声特征，部分患者多关节受累。35 个关节表现为双边征，即关节软骨表面回声增强，与深层骨性关节面强回声线呈平行双轨结构（图1）。26 个关节表现为滑膜不同程度增厚，能量多普勒显示滑膜上血流信号增多或丰富。超声表现为关节囊内片状弱回声或低回声区，若患者处于炎症活动期，启动能量多普勒，弱回声或低回声区内可见不同程度分布的血流信号，根据血流信号可判断患者炎症程度（图2）。20 个关节表现为不同程度关节腔积液，内见尿酸盐结晶漂浮。超声表现为关节腔内片状或是条状液性暗区，部分患者可见多枚点状强回声漂浮，后方伴彗星尾征，探头加压振动后运动更明显（图3）。11 个关节表现骨侵蚀或骨质破坏，超声表现为骨面毛糙，连续性中断或缺损（图4）。8 个关节表现为痛风石，即关节周围软组织内探及团块样回声（稍高），后方伴/不伴声影（图5）。5 个关节表现为肌腱周围或腱鞘内强回声（图6）。

图1 “双边征”超声表现

图2 滑膜增厚超声表现

图3 关节腔积液超声表现

图4 骨侵蚀、骨质破坏超声表现

图5 痛风石超声表现

图6 肌腱周围或腱鞘内强回声

2.2 PDUS滑膜血流信号与关节症状的相关性

2.2.1 不同滑膜血流信号分级样本关节症状评分比较 不同滑膜血流信号分级样本关节症状评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 不同滑膜血流信号分级样本关节症状评分比较 分

2.2.2 滑膜血流信号分级与关节症状的相关性 滑膜血流信号分级与关节疼痛评分呈高度正相关（r=0.705，P＜0.05），与关节红肿评分和关节受限评分呈中度正相关（r=0.465、0.540，均P ＜0.05）。

3 讨论

GA 导致的影像学表现出现较晚，X线片、CT 对其诊断效能偏低；MRI 虽可早期发现GA 导致的关节、软骨、滑囊改变，但价格昂贵。关节穿刺液偏振光检查是诊断GA 的“金标准”，但其为有创检查，部分患者不易接受，临床使用受限。HFUS 可清晰显示肌肉、关节、软骨等，并具有双边征、痛风石等典型影像学表现，以其价格较低、可重复、无创性、敏感度较高等优点，广泛应用于各种骨关节疾病中。能量多普勒可通过血流信号评估炎症程度。

GA 的HFUS 特征性表现包括双边征、痛风石、肌腱周围或腱鞘内出现强回声等。本研究关节显示双边征35 个，滑膜不同程度增厚26 个，关节腔积液20个，骨侵蚀和骨质破坏11 个，痛风石8个，肌腱周围或腱鞘内强回声5 个。双边征是由于尿酸盐结晶析出并沉积于软骨表面所形成，超声表现为一条与深面骨皮质平行的强光带[5]。痛风石是慢性炎症与纤维组织增生而形成的异物肉芽肿，痛风石按照致密程度不同，可分为软性痛风石（后方不伴有声影的团块稍高回声）和硬性痛风石（后方伴声影的团块状高回声）。关节旁肌腱周围强回声提示尿酸盐结晶在肌腱腱鞘内析出并沉积[6]。尿酸盐结晶刺激关节囊滑膜层引起关节炎症反应，产生关节腔积液和滑膜增生，严重者形成异物肉芽肿（痛风石）[7]。骨侵蚀或骨质破坏、关节腔积液、滑膜增生等GA非特征性超声表现，但是关节腔积液内出现点状强回声时应注意考虑GA 可能。本研究发现，不同血流分布等级关节疼痛、红肿、关节受限评分差异均有统计学意义（均P＜0.05），且3 个关节症状评分与滑膜血流分布等级均呈正相关。综上所述，GA具有特征性的超声表现，活动期滑膜血流分布与关节症状存在相关性，HFUS具有较高的诊断GA的应用价值及发展前景。