三角肌前中束间隙路径在肱骨近端骨折中的应用

张树良，盛红枫，徐彬，劳杨俊，陈杨达豪

肱骨近端骨折在肱骨骨折中约占39.7%，切开复位钢板螺钉内固定术是其最为普遍的治疗选择之一[1]。其中最为通用的两种切口路径是经典的三角肌胸大肌路径以及基于MIPPO 技术的外侧劈开三角肌路径[2]。笔者在前期的临床工作中较多地选择上述两种切口，自2017 年1 月起笔者更多采用经三角肌前束与中束间隙的路径，发现该路径有助于患者围手术期管理，更符合加速康复理念，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省立同德医院2017 年1 月至2021 年1 月收治的肱骨近端骨折患者21 例为观察组，采用经三角肌前中束间隙路径，在此之前采用经三角肌胸大肌路径手术治疗的21 例为对照组。观察组男10 例，女11 例；年龄（50.2±14.4）岁；外伤原因：交通事故伤6 例，跌倒损伤15 例；Neer 分型：I 型15例，II 型3 例，IV 型3 例；右侧8 例，左侧13 例。对照组男6 例，女15 例；年龄（56.7±15.5）岁；外伤原因：交通事故伤3例，跌倒损伤16 例，高坠伤1 例，重物砸伤1 例；Neer分型：I型14 例，II型5 例，III 型2 例；右侧9 例，左侧12 例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 采用常规沙滩椅体位。术前准备及核查完毕后，采用伤侧肩关节周围神经阻滞麻醉或者全身麻醉，麻醉成功后，肩关节手术区域碘伏消毒铺无菌手术巾，患侧上肢远端使用无菌包帕包裹使患肩可自由活动。

1.2.1 观察组 定位肩峰端前外侧缘，于其下方1 cm处为起点，作一条纵行的皮肤切口，长4 ～5 cm。逐层分离各层软组织至三角肌表面，确定三角肌前束与中束的间隙，仔细轻柔分离该间隙，尽量避免肌纤维撕裂。分离至骨面，骨膜剥离器推开骨膜，向外侧牵开三角肌中束，向内侧牵开三角肌前束，将骨折近端充分暴露。使用克氏针及骨膜剥离器进行骨折近端撬拨复位，另取克氏针暂时牢牢地固定住骨折块，术中透视骨折端见对位对线恢复后，取相应长度的解剖钢板插入肱骨近端，近端钉孔予以锁定螺钉固定，钢板远端相对应皮肤做1 ～2 cm 切口，轻柔分离至钢板后置入远端螺钉固定。再次术中透视确定钢板、螺钉的位置及钉长恰当后关闭切口。术后患侧上肢使用吊带制动。

1.2.2 对照组 定位喙突后，以喙突尖顶点为起点，沿三角肌胸大肌肌间沟切开皮肤，作一长10 ～15cm 切口。轻柔地牵开头静脉并小心地予以保护，小心轻柔地剥离开三角肌胸大肌肌间隙。进入骨折区域，清除断端淤血，直视下整复移位骨块，三枚克氏针暂时稳定骨折断端，放置肱骨近端解剖钢板，术中透视见钢板长度、高度合适和骨折端对位对线恢复后，分别予以远近端螺钉固定解剖钢板。再次透视确定钢板、螺钉的位置及钉长恰当后关闭切口。术后患侧上肢使用吊带制动。

1.3 观察指标 记录两组手术时长、切口失血量、切口长度、住院时间及围手术期内并发症，术后5 d 记录两组视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley 评分。

1.4 统计方法 用SPSS 23.0 软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时长、切口失血量、切口长度、住院天数、术后5 d VAS评分及Constant-Murley 评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。对照组发生1 例感染，两组并发症发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后定期换药观察切口、患侧上肢感觉、运动情况无异常，术后第2 天指导患者进行主动和被动患肩锻炼，观察组围手术期内未发现神经损伤、动静脉损伤、红肿发热感染等并发症。

表1 两组围手术期观察指标比较

3 讨论

肩关节周围的大部分手术都可以采用经典的三角肌胸大肌手术路径，该路径显露的肱骨近端区域更大，但该路径需要分离的软组织多，过程繁琐，手术切口创伤大，会增加缺血坏死风险[3]。经三角肌前中束间隙路径因其微创的特点，近年来得到广泛应用。

本研究中对照组手术平均时间为（115.0±33.28）min，失血量（173.81±122.09）ml，切口长度（11.48±1.63）cm，与文献报道相当[4-5]。观察组手术时长（81.67±13.17） min，切口长度（6.29±1.52）cm，没有因为切口小而导致操作困难延长手术时间，更少的软组织分离反而节省了部分手术时间。同时，观察组手术时间短，失血量明显降低，且降低了手术感染率。经三角肌前中束间隙路径可以利用天然间隙进入，对周围软组织的扰乱少，减少对三角肌纤维的损伤及对肱骨头血供的干扰，降低失血量，提高了手术质量。Wang 等[6]认为经三角肌胸大肌路径中剥离三角肌前缘会增加患者的术后疼痛程度，导致患者拒绝术后功能锻炼。本研究对照组术后5 d VAS 评分为（4.95±1.28）分，高于观察组（4.12±1.19）分。观察组术后疼痛程度轻，能更早更多地遵医嘱进行关节康复锻炼，在术后5 d Constant-Murley 评分就可以达到（50.76±7.39）分，与经三角肌胸大肌间隙路径术后1 个月的肩关节功能Constant-Murley 评分相当[7]。

综上所述，该路径符合围手术期综合管理的目标，显著改善了患者围手术期体验感受，更加契合肱骨近端骨折加速康复外科围手术期管理的理念。