关于龈交穴与上唇系带的探讨

上海市长宁区江苏街道社区卫生服务中心(上海，200050) 叶明柱 胡追成

龈交穴为督脉之经穴，上唇内系带是上唇内侧黏膜与齿龈之间的一根细薄的带状物。然对龈交穴之出处、其与上唇系带之间的关系、上唇系带结节能否诊断痔漏等，尚存有不同意见，故探讨于下。不当之处，望高明者指正。

龈交穴之定位与上唇系带

口腔前庭的上下正中线有上唇系带和下唇系带，其中上唇系带位于两门牙之间的牙龈处，是与上唇内侧黏膜连在一起形成的带状物。下唇系带也是与上唇系带相似的黏膜皱襞，虽不如上唇系带明显，但下唇容易下翻而显露。

诸文献以为龈交穴出自《素问·气府论》，这是值得商榷的。《素问·气府论》载：“任脉之气所发者……下唇一，龂交一。”“下唇一”，王冰注曰：“谓承浆穴也。在颐前下唇之下。”“龂交”，之后文献作龈交。可见龈交穴在《黄帝内经》所处时代与承浆穴同属任脉，位于下唇系带与齿龈交界之处。《素问·气府论》中又有“督脉气所发者……面中三”的记载。《黄帝内经素问语释》等认为，所谓“面中三”，是面部正中素髎、水沟和兑端三穴[1]。因为同一篇经文中，龈交穴不可能既在上齿龈，又在下齿龈，故《素问·气府论》之“龂交”穴位于下齿龈。王冰所谓“面中三”中指的是素髎、水沟和龈交[2]，无兑端，而有龈交，似不可从。

应该说龈交穴在《素问·气府论》中定位非常清晰，位于下齿龈处。《针灸经穴图考》据之将龈交穴列为任脉之经穴[3]。由于历史原因，一些医家笃信经文，不明解剖，误以为龈交穴有二。如清张志聪《黄帝内经素问集注》载称：“盖上古以龈交者有二。督脉之龈交入上齿，任脉之龈交入下齿也。”[4]《针灸穴名解》也认为：“本穴有二，在上下门齿正中缝隙中。上者属督，下者属任。”[5]虽丹波元简曰“其说难依据”[6]，但也说明了《素问·气府论》中龈交穴属于任脉的论述，对后世影响颇大。

晋代皇甫谧“取黄帝《素问》《针经》《明堂》三部之书”，以成《针灸甲乙经》(以下简称《甲乙经》)。书中“面凡三十九穴第十”，将龈交移于水沟和兑端穴之后，并称“龈交，在唇内齿上龈缝中。刺入三分，灸三壮”。龈交穴的位置，从下唇系带与齿龈交界处，被移到“齿上龈缝中”，“齿上”，即上齿之上。造成龈交穴的位置与《素问·气府论》所述不同之原因，可能是古时针家流派不同，腧穴名同而位异。《甲乙经》未载龈交穴系何“脉气所发”，宋以前文献关于本穴归经不一。据《灵枢·经脉》之记载，手阳明“入下齿中”和足阳明“入上齿中”；《外台秘要》(以下简称《外台》)将龈交穴归入“手阳明”；《医心方》则归于“足阳明腑”；唐代王冰则称之为“督脉、任脉二经之会”；宋代王惟一《铜人腧穴针灸图经》(以下简称《铜人》)将之列于督脉经穴，也认为是“督、任二脉之会”；明代《针灸聚英》不但明确其为督脉二十七穴之一，系任督足阳明之会，又于主治中引《难经·二十九难》 “督之为病”加以肯定[7]，之后《医学纲目》《针灸大成》皆从之。自此，龈交是督脉之经穴，为针家所公认。龈交穴之称虽出于《素问·气府论》，但《甲乙经》将其位置由下唇之内移至上唇之内，且注明操作、主治等，故可以认为，龈交穴出于《甲乙经》，而非《素问·气府论》。

上唇系带不从属龈交穴

顾名思义，龈交穴位于齿龈之上。《甲乙经》记载龈交穴“在唇内齿上龈缝中”。所谓“缝”，非“上唇系带”，而系二门齿之间微陷处。其为经脉与牙龈之相交处，因之名龈交穴。《铜人》定于“唇内齿上”；《针灸经穴图考》引1931年杨亭华《针灸图考》“在上唇内，由二门齿牙缝中上行约三分，其肉微有陷凹”，并未言及上唇系带，可见两者之间没有关联。

现在一些文献，包括专著，将龈交穴与上唇系带混为一谈，是欠妥当的。上唇系带原本是口腔中并不起眼的解剖部位，其上之结节、条索等，亦未造成诸如摄食、发音困难等不便，故现代口腔医学未予重视。然上唇系带之上的结节、条索等很早就引起我国古代医家的重视，并以之治疗多种病症。如晋代葛洪在《肘后备急方·救卒中恶死方第一》记载，“视其上唇里弦弦者，有白如黍米大，以针决去之”[8]。唐代孙思邈《备急千金要方》记载治疗“邪鬼妄语”，可灸“口唇裹中央弦弦者”十四壮；“又用钢刀决断弦弦乃佳”，并称之为悬命，又名鬼祿[9]。《千金翼方》和《外台秘要》也有类似记载。《太平圣惠方》卷一百记载“黄帝灸法，疗神邪鬼魅，及发狂癫，语不择尊卑，灸上唇里面中央肉弦上一壮，炷如小麦大，又用钢刀决断更佳也”[10]。所谓 “弦弦”“肉弦”，即指上唇系带，“白如黍米大”即上唇系带之上的小结节。可见古人已清晰地认识到上唇系带与龈交穴两者有别，未曾混淆。故欲将《千金要方》之悬命或鬼祿穴作为龈交穴之别名，深为不妥。

朱锡莹、倪合一、高巨川在1955年10月27日《山西日报》上发表《全省中医代表会议散记》中报道，山西省武宁县名中医党维霖在会上公开了自己的秘方：“患痔漏的人，上唇和上腭间的系带上，有个白色的小疙瘩，把它用针或剪刀切掉，痔漏即可逐渐枯落。”并称已用于近百位患者，“无一不愈”[11]。党维霖所言“上唇和上腭间的系带”即是“上唇系带”，与龈交穴实无关联。次年山西著名针家祁季槐在所著的《简易针灸治疗法》中介绍了针刺龈交线(上唇连线)结节治疗腰痛的经验。“所谓‘龈交线’，即上嘴唇里和牙床连接线。此线上如有小米粒大的疙瘩，就是岔出气现象，刺破该疙瘩则愈。主治：岔气(山西北部叫走腱)、周身串痛，甚至腰背不能直伸，四肢拘急”[12]。囿于时代，祁季槐先生将上唇系带称为“龈交线(上唇连线)”情有可原。所谓“龈交线”，即上唇系带，与龈交穴实无关联。祁季槐以针刺上唇系带所治病症较广，中含急性腰扭伤。

上唇系带结节诊断痔漏之争论

古代在口之周围针刺治疗痔漏，仅见于《针灸神书(琼瑶神书)·卷二》：“九般痔漏最伤人，承浆升阳效如神。”故1955年10月党维霖的经验一经报道，立即引起针灸界之重视。张一民言其自1955年4月便开始观察，实则应为1956年4月。

体表和脏腑相关的问题，是针灸学科的一个重要理论问题。若以为上唇系带结节针刺能治疗痔疮肛漏，就一定有诊断痔疮价值，这种思维是错误的。临床上一些部位的异常反应现象，处理之能治疗某些疾病，但不一定能成为诊断该疾病的依据，反之亦然。如背部的小红点，可以治疗麦粒肿，但不能说背部见有小红点，就认为患者一定患有麦粒肿。同样，耳垂皱褶(冠心沟)对诊断冠心病有一定参考意义，然没有找到刺激耳垂皱褶治疗冠心病的报道。

刺激上唇系带结节可治疗的疾病，至少有三种，葛洪《肘后备急方》的“卒中恶死”，党维霖的“痔漏”与祁季槐的“岔气”(包括急性腰扭伤)。由此可知，上唇系带上的结节样变没有特异性，不能成为诊断的依据。故临床上单凭患者上唇系带所出现结节样反应，是无法判断是患“痔漏”还是“岔气”的。

于亚洲对上唇系带结节进行了组织检查，其镜下所见为纤维结缔组织和复合鳞状上皮细胞，主要是上皮细胞增殖[18]。现代医学也观察到上唇系带之外形也因人而异，Sewerin根据1430例病例观察，将上唇系带类型分为8类，即正常唇系带、持续性顶唇系带、附加物性唇系带、结节性唇系带、重唇系带、凹陷性唇系带、对裂唇系带和符合以上两个或两个以上情况的唇系带。Townsend等据此对287例对象进行观察统计，发现超过1/3的上唇系带不符合正常唇系带表型，其中最常见的变异表型为结节性唇系带和附加物性唇系带[21]。也就是说，上唇系带出现结节和附加物是一种常见现象，与是否患有痔疮之间没有必然联系。一些针家和学者至今仍认为上唇系带结节可用于诊断肛周疾患，这种现象值得针灸界深思。

至于上唇系带结节被用来诊断和治疗急性腰扭伤，报道虽然不多，但都认为其疗效颇佳。然其在诊断方面也应与痔漏一样，没有应用价值。

龈交穴禁灸质疑

早在20世纪50年代初期，龈交穴的传统操作法中的灸法，便受到了一些针家的否定。1954年《新针灸学》首次记载龈交穴“禁灸”，1955年《中国针灸学》记载其“不灸”，《针灸十四经穴位考订》也记载本穴“不宜灸”。这些著作并没有给出具体理由，也没有找到艾灸龈交穴导致意外之文献，但是其影响很大，导致现今之针灸专著和教材中关于此穴的操作出现了分歧，有记载可针可灸者，也有只记载针法者，有言“不宜灸”者，也有言“禁灸”者，令人无所适从。

古时针具拙劣，灸法盛行，古人对灸法积累了大量的临床经验。自《甲乙经》以降，几乎所有的文献都记载龈交穴可灸，《外台》《西方子明堂灸经》等书，更是只载灸法，不载针法。《类经图翼》《针灸大成》等记载本穴尚可使用烙法。可见龈交穴使用灸法，恐非古人之误。

如何在龈交穴施灸，古人以为乃寻常之法，故未见诸文献。一般临床医生都应知晓如何操作：患者仰卧，医者位于患者头部，一手将患者上唇向上翻转，暴露上唇系带与齿龈，即可找到龈交穴。再按灸法常规操作便可，似无特殊。由于齿龈之处神经丰富，烧灼疼痛异常，医者操作不便，故现代龈交穴之操作多采用针法、挑刺、激光等，使用灸法者罕见。对古代文献要继承守正，当下龈交穴罕见使用灸法，不等于龈交穴“禁灸”或“不宜灸”。

若因龈交穴位于口腔前庭，故而“不宜灸”“禁灸”值得商榷。又因灸法已有多种改良方法，加上现代科技进步，完全可以做到无菌、微痛操作。似不可主观以为灸龈交“不卫生”“不科学”，从而断定其“不宜灸”或“禁灸”。对针灸历史应予尊重，对龈交穴“不宜灸”和“禁灸”，也应实事求是地予以否定，而不是盲从和以讹传讹。