腹腔镜下子宫动脉阻断术联合子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床疗效

沈 燕,沈冰燕

启东市妇幼保健院妇产科,江苏南通 226200

子宫肌瘤是妇科最常见的一种良性肿瘤，主要由子宫平滑肌细胞增生形成，患者临床表现包括月经量增多、经期延长等[1-2]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是临床上治疗子宫肌瘤的首选方法，但该方法治疗后患者复发率仍较高[3]，因此，为改善患者预后，积极寻找一种安全有效的子宫肌瘤治疗方法具有重要意义。近年来，临床上尝试通过腹腔镜下不同术式联合来治疗子宫肌瘤，以提高子宫肌瘤的临床疗效。腹腔镜下子宫动脉阻断术治疗对子宫肌瘤患者卵巢功能的影响较小，且患者术后复发率低。本研究探讨了腹腔镜下子宫动脉阻断术联合子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的疗效及其对患者性激素水平、卵巢血流的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月至2019年4月本院收治的60例子宫肌瘤患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[4]中子宫肌瘤的诊断标准；年龄34～50岁。排除标准：近3个月使用过性激素类药物治疗者；合并肝、肾严重疾病者；合并子宫内膜息肉、宫颈肌瘤者；合并子宫内膜恶性病变者；妊娠期、哺乳期患者。所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1对照组 接受腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗。患者行全身麻醉，于脐上方1 cm切开皮肤，切口长约1 cm，将气腹针置入腹腔，行滴水试验呈阳性；建立CO2气腹(腹内压维持在12 mm Hg)，然后使用10 mm套管针穿刺进腹，置入腹腔镜。取臀高头低位，于右下腹、左下腹分别作5、10 mm的穿刺孔，并于耻骨上两横指旁3 cm作5 mm的穿刺孔，将套管针穿刺进腹作为操作孔。分离粘连，并于肌瘤与宫体交界处注射稀释的垂体后叶素6单位，使用单极电钩将肌瘤表面的浆肌层切开，钳夹肌瘤，使用肌瘤剥离器分离瘤体，剥除肌瘤组织，待肌瘤组织剥除干净后，用可吸收缝线连续缝合瘤腔浆肌层，双极电凝止血。从左下腹操作孔中取出粉碎肌瘤，将5 mm引流管留置于穿刺孔，缝合。于术后2 d拔出引流管，术后进行常规抗感染治疗。

1.2.2观察组 给予腹腔镜下子宫动脉阻断术联合子宫肌瘤剔除术治疗。患者行全身麻醉，于脐上方作长约1 cm切口，将气腹针置入腹腔，建立CO2气腹(腹内压维持在12 mm Hg)，然后使用10 mm套管针穿刺进腹，置入腹腔镜。于右下腹、左下腹分别作5、10 mm的穿刺孔，并于耻骨上两横指旁3 cm作5 mm的穿刺孔，将套管针穿刺进腹作为操作孔。利用腹腔镜观察患者子宫肌瘤数量、粘连等病灶情况。从子宫圆韧带、骨盆漏斗韧带方向剪开侧腹膜，并将其向外、向下分离，使髂外动静脉完全显露，随后解剖游离子宫动脉。使用单极电钩对患者的子宫动脉进行有效闭合，随后进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，操作方法同对照组。

1.3观察指标

1.3.1手术相关临床指标 观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、并发症发生率。

1.3.2性激素水平 于术前和术后6、12个月清晨抽取患者空腹静脉血5 mL，2 500 r/min离心10 min，离心后取上清液。采用电化学发光法检测血清雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平。

1.3.3卵巢动脉血流参数 于术前和术后6、12个月采用彩色超声多普勒诊断仪测定两组患者卵巢动脉血流参数，包括收缩期最大血流速度(Vmax)、舒张末期最小血流速度(Vmin)、阻力指数(RI)及搏动指数(PI)。

1.3.4子宫肌瘤复发率 采用门诊随访的方式，每6个月通知患者来院复诊1次，于术后12个月观察并记录两组患者子宫肌瘤复发率。

2 结 果

2.1两组手术相关临床指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量、排气时间少于/早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率为16.67%，其中发热1例，阴道出血1例，闭经1例，下腹疼痛2例；对照组并发症发生率为43.33%，其中发热3例，阴道出血3例，闭经2例，下腹疼痛5例，观察组并发症发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关临床指标比较

2.2两组性激素水平比较 两组术前及术后6、12个月E2、LH、FSH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组不同时间点(术前及术后6、12个月)E2、LH、FSH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组不同时间点(术前及术后6、12个月)E2、LH、FSH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组性激素水平比较

2.3两组卵巢动脉血流参数比较 两组术前及术后6、12个月Vmax、Vmin、RI、PI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组不同时间点(术前及术后6、12个月)Vmax、Vmin、RI、PI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组不同时间点(术前及术后6、12个月)Vmax、Vmin、RI、PI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组卵巢动脉血流参数比较

2.4两组术后子宫肌瘤复发率比较 术后12个月，观察组子宫肌瘤复发率为3.33%(1/30),低于对照组的23.33%(7/30),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤具有手术创口小、术后恢复快等优点，且能够保持患者子宫完整性，满足部分育龄期女性的生育需求[5-6]。但对于多发、巨大子宫肌瘤，由于腹腔镜视野及操作空间较小，且术中患者出血较多，手术医师较难实施止血操作，影响患者术后康复[7]。腹腔镜下子宫动脉阻断术能够阻断子宫肌瘤的血流供应，减少患者术中出血量，在临床应用中取得了较为满意的效果[8]。

在本研究中，两组患者手术时间比较，差异无统计意义(P>0.05)，而观察组术中出血量、排气时间、并发症发生率、子宫肌瘤复发率均少于/早于/低于对照组，说明腹腔镜下子宫动脉阻断术联合子宫肌瘤剔除术治疗能够有效减少患者术中出血量，使患者术后排气时间提前，降低患者复发率及并发症发生率，治疗效果佳，具有一定的安全性。采用腹腔镜下子宫动脉阻断术后，平滑肌微血管内发生溶解血栓反应，而肌瘤细胞则无该反应，平滑肌及肌瘤细胞间存在溶栓差异，平滑肌细胞在耐受暂时性缺氧后可恢复生理活性，而肌瘤细胞则因缺氧而永久性死亡，最终达到治疗目的[9]；与此同时，阻断子宫动脉能够减少子宫肌瘤切除所致的相关血管损伤后出血，从而降低阴道出血等并发症的发生风险，有利于患者术后康复[10]。此外，子宫肌瘤组织内部血管分布密集，而腹腔镜下子宫动脉阻断术能够阻断子宫动脉血供，进而阻碍雌、孕激素与子宫肌瘤细胞内雌、孕激素受体的结合，进而抑制子宫肌瘤的生长和发育，并使其萎缩，从而降低患者复发风险[11]。

卵巢是人体的内分泌器官，参与女性生殖及内分泌。E2、LH、FSH是临床评价卵巢功能的常用指标，E2水平降低，LH、FSH水平升高时表明卵巢功能障碍[12-13]。卵巢动脉Vmax、Vmin、RI和PI是常用的血流动力学指标，其中Vmax、Vmin用于评价卵巢供血量，RI用于评价血流阻力情况，PI用于评价血管畅通情况，Vmax、Vmin降低，RI、PI升高时表明卵巢供血功能障碍[14]。在本研究中，术前、术后6、12个月，两组E2、LH、FSH水平及Vmax、Vmin、RI、PI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且同组内不同时间点的上述指标比较，差异也均无统计学意义(P>0.05)，说明单独使用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术及腹腔镜下子宫动脉阻断术联合子宫肌瘤剔除术治疗对患者卵巢功能的影响均较小。子宫动脉阻断后，卵巢血液供应的代偿来自卵巢血管网的侧支循环，故治疗后患者卵巢动脉血流参数无明显变化[15]。此外，子宫动脉阻断后卵巢侧支循环的建立也使该手术对机体下丘脑-垂体-卵巢轴的影响较小，患者性激素水平无明显变化。

综上所述，腹腔镜下子宫动脉阻断术联合子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者卵巢功能影响较小，能够有效降低患者子宫肌瘤复发率，且疗效较好，安全性高。