支气管镜联合密闭式吸痰在急性呼吸窘迫综合征中的应用

高硕，宋艳

（菏泽市立医院，山东 菏泽274000）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是危及生命安全的严重呼吸系统疾病，主要由肺外或肺内原因所致[1]。有研究发现，ARDS病因繁多，且不同病因导致的发病机制也存在明显差异，所以治疗起来十分困难[2]。目前，机械通气是治疗ARDS的主要手段，而及时清除气道分泌物对于保证机械通气患者气道畅通，改善氧合与通气质量，预防呼吸机相关肺炎具有重要的作用。然而，传统吸痰管存在吸痰深度不易把握、气道解剖等问题，且ARDS患者病情危重，进一步增加了吸痰难度，所以临床开展效果并不理想[3]。密闭式吸痰是控制感染的可靠手段，但单纯应用对于肺功能恢复与机体炎症状态的改善效果有所欠缺[4]。纤维支气管镜可以在可视状态下清除病变处的痰液与炎性分泌物，预防呼吸道感染。本院对44例ARDS患者应用了纤维支气管镜联合密闭式吸痰治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年5月—2021年4月本院收治的ARDS患者88例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组44例。对照组男28例，女16例；年龄32～78岁，平均年龄（56.80±8.74）岁；原发疾病为病毒性肺炎18例，细胞性肺炎16例，吸入性肺炎7例，间质性肺炎3例；急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）为18～27分，平均（23.52±2.00）分。观察组男27例，女17例；年龄33～78岁，平均年龄（56.76±8.55）岁；原发疾病为病毒性肺炎17例，细胞性肺炎17例，吸入性肺炎7例，间质性肺炎3例；APACHEⅡ为18～26分，平均（23.46±2.18）分。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合《中国急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》[5]中的诊断标准；年龄≥18岁；所有患者及家属均对本次研究内容知情，并已签署知情同意书。排除标准：严重心脑血管疾病与肝肾功能障碍者；免疫系统与血液系统疾病者；有精神疾病史。

1.2 方法 两组均采取常规对症支持治疗，包括：机械通气、抗感染、纠正水电解质紊乱、保持酸碱平衡、营养支持等治疗。对照组患者应用密闭式吸痰处理，方法：将封闭式吸痰管（型号：FY-CL-1，由南京逢原医疗用品有限公司生产）透明三通连接于气管导管，另一端连接呼吸机回路，尾端与负压吸引器进行连接。吸痰开始后，一手握住管道三通，另一手向患者气道深部置入吸痰管，若有阻力感则后退1～2 cm，拇指控制阀门，以便以负压方式吸痰，15秒/次。完成吸痰后退出吸痰管头到冲洗注液口，按住阀门，以冲洗液冲管，清洁后方便下次使用。观察组在此基础上应用纤维支气管镜吸痰处理，方法：协助患者取仰卧体位，将头部向后微仰，操作前先吸入10 min纯氧以减少喉返神经兴奋度。同时，根据患者情况适当使用镇静剂，必要时给予气道麻醉。向隆突上方置入纤维支气管镜，观察各叶段支气管，完全吸出支气管与气管中的分泌物，根据临床需要留取支气管中痰液标本。若患者分泌物过于黏稠吸出困难时，可使用生理盐水冲洗气道，之后再吸除。纤维支气管吸痰至少1次/d，若患者出现呼吸费力、痰多等特殊情况可增加吸痰频次。

1.3 观察指标（1）比较两组患者治疗前与治疗后呼吸指标[（动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SpO2）]与循环指标[（平均动脉压（MAP）与心率（HR）]的变化。（2）比较两组治疗前与治疗后血清炎症因子水平，采集患者空腹状态下静脉血5 mL，3000 r/min速度离心后分离血清，以酶联免疫吸附法检测血小板激活因子（PAF）、可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）、巨噬细胞炎症蛋白-1α（MIP-1α）、降钙素原（PCT）。（3）比较两组机械通气时间与ICU住院时间。（4）比较两组患者呼吸机相关性肺炎的发生率与28 d内的死亡率。（5）比较两组吸痰相关并发症情况，包括纵隔气肿、气胸及气压伤等。

1.4 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用表示，采用t检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后呼吸指标与循环指标的变化 治疗前，两组各项呼吸指标与循环指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组PaCO2与HR较对照组低（P＜0.01），SpO2较对照组高（P＜0.01），两组MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后呼吸指标与循环指标的变化（±s）

表1 两组治疗前后呼吸指标与循环指标的变化（±s）

组别 n PaCO2（mmHg） SpO2（mmHg） MAP（mmHg） HR（次/min）观察组治疗前 44 56.20±2.05 118.52±8.05 76.52±10.52 108.52±10.57治疗后 45.52±2.65 200.62±6.78 75.42±8.10 89.40±5.78对照组治疗前 44 55.78±3.02 118.45±7.08 76.66±9.40 107.49±10.00治疗后 50.12±2.03 152.52±7.91 76.02±8.47 96.45±4.02

2.2 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前，两组各项血清炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组PAF、sTREM-1、MIP-1α、PCT水平较对照组低（P＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后血清炎症因子水平比较（±s）

表2 两组治疗前后血清炎症因子水平比较（±s）

组别 n PAF（mU/mL） sTREM-1（pg/mL） MIP-1α（pg/mL） PCT（ng/mL）观察组治疗前 44 15385.72±804.55 155.45±16.00 50.65±3.52 1.88±0.52治疗后 9132.52±785.04 85.36±7.52 20.65±2.02 0.53±0.05对照组治疗前 44 15379.65±798.40 156.80±15.47 50.60±4.03 1.87±0.67治疗后 12852.54±802.47 130.45±16.50 34.45±3.02 1.37±0.12

2.3 两组机械通气时间与ICU住院时间比较 观察组机械通气时间（7.20±2.03）d，ICU住院时间（10.52±2.03）d；对照组机械通气时间（12.32±2.00）d，ICU住院时间（15.00±2.12）d。观察组机械通气时间与ICU住院时间较对照组低，两组比较，P＜0.01。

2.4 两组呼吸机相关性肺炎的发生率与28 d内死亡率比较 观察组呼吸机相关性肺炎发生1例(2.27%)，28 d内死亡4例（9.09%）；对照组呼吸机相关性肺炎发生6例（13.64%)，28 d内死亡12例（27.27%）。观察组呼吸机相关性肺炎的发生率与28 d内死亡率较对照组低（P＜0.01）。

2.5 两组吸痰相关并发症情况比较 两组吸痰过程中均未见纵隔气肿、气胸、气压伤等并发症。

3 讨论

ARDS是以顽固性低氧血症为主要特征的临床综合征，表现为呼吸窘迫、常规氧疗无法纠正的低氧血症，伴有肺顺应性下降与心动过速等情况，具有起病急、病情变化快等特点，若未及时采取有效的救治措施，随着病情的进展可引起不可逆的细胞损伤，继而危及生命安全。目前，机械通气是治疗ARDS的主要手段，以期提高静脉血氧合效率，纠正缺氧问题[6]。然而，由于机械通气需要建立人工气道，患者受呼吸道分泌物的影响，极易导致换气与通气功能障碍，甚至加重低氧血症与体内二氧化碳潴留。研究发现，常规吸痰、药物化痰与自主排痰等方式对于机械通气ARDS患者的干预效果并不理想[7]。

密闭式吸痰是指无需停止机械通气或脱离呼吸机的吸痰法，吸痰时不会中断供氧与通气，以便保证良好的氧合状态，维持呼吸机供气压。同时，密闭式吸痰对于呼气末正压的影响较小，能够避免中断呼吸机所致的呼气末正压消失，以及肺泡丧失支撑作用而塌陷[8]。然而，密闭式吸痰作为一种盲吸手段，操作过程中仍具有一定的局限性，且操作深度有限，仅可以清除隆突上部的分泌物，对于肺泡与支气管中分泌物的清除效果并不理想[9]。纤维支气管镜是一种可视化肺内辅助诊疗工具，能够在直观的显示下提示出支气管与气道堵塞情况，并深入病变的肺段与肺叶，准确且彻底的清除气道中的痰液、分泌物与血液等，有效解除呼吸道阻塞，确保呼吸道畅通。同时，纤维支气管镜操作更利于分泌物送检与肺泡灌洗，且操作简便，避免了医源性污染风险。研究结果显示，治疗后，观察组PaCO2、HR、SpO2均优于对照组（P＜0.01），且治疗后机械通气时间与ICU住院时间以及呼吸机相关性肺炎的发生率与28 d内死亡率较对照组低（P＜0.01）。可见，纤维支气管镜联合密闭式吸痰充分结合了两者的应用优势，其中密闭式吸痰保持了呼吸道的密闭性，抑制细菌入侵，而纤维支气管镜可以更彻底、更深入、更精准的吸除痰液与分泌物，继而快速改善了患者的呼吸与循环状态，加快康复速度，降低并发症风险与死亡率。

有研究发现，ARDS患者往往存在感染状态，而循环系统中炎症因子分泌异常也会加重病情及干扰治疗[10]。PAF是由2-花生四烯酰基磷脂酰胆碱形成的促炎因子，可以诱导各类炎性介质释放；sTREM-1在部分单核细胞与中性粒细胞中进行选择性表达，能够增加促炎因子分泌，抑制抗炎因子形成；MIP-1α是一种酸性蛋白，可以趋化淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞；PCT属于新型炎性因子，当机体存在感染时，PCT指标快速上升。研究结果发现，治疗后观察组PAF、sTREM-1、MIP-1α、PCT水平较对照组低（P＜0.01）。可见，纤维支气管镜联合密闭式吸痰能够彻底清除气道分泌物，解除气道堵塞情况，抑制肺部炎症因子，并改善全身炎症状态，进一步优化呼吸功能。从安全性来看，两组吸痰过程中均未出现并发症。结果说明，两种方式联合应用并不会增加并发症风险，且纤维支气管镜下操作在一定程度上避免了吸痰操作的盲目性，且安全可靠。

总之，纤维支气管镜联合密闭式吸痰在ARDS患者中具有显著的应用效果，适于临床推广。