肝脏切除术后患者发生谵妄危险因素的meta分析

周静 刘玉姣 高园 谷昊

术后谵妄是大型手术患者的常见严重并发症[1]。研究显示，不同类型手术患者术后谵妄发生的危险因素差别较大，这意味着每种类型手术都需要确定其特定的危险因素[2-4]。肝脏切除术创伤大，虽然外科技术和围手术期管理水平有了明显提高，但肝脏结构特点独特，功能重要，术后患者谵妄等并发症的发生率仍然偏高[5]。本研究通过meta分析探讨肝脏切除术后患者发生谵妄的非手术危险因素，为术后谵妄的管理策略制订提供一定的循证医学证据。

资料与方法

一、检索策略

以“谵妄”、“术后认知功能障碍”、“肝脏切除术”、“肝脏手术”、“肝手术”为中文检索词，以“delirium”、“postoperative cognitive complications”、“postoperative cognitive dysfunction”、postoperative decline”、“hepatectomy”、“hepatic resection”、“liver resection”、“hepatic surgery”、“hepatic operation”、“liver surgery”、“ liver operation”为英文检索词，采用主题词结合自由词的检索方式检索中国知网、万方、维普、CBM、PubMed和Embase数据库，时间为建库至2020年5月7日。

二、纳入标准

①接受肝脏切除术治疗的患者，不限制手术形式及肝脏切除范围；②国内外公开发表的关于肝脏切除术患者术后谵妄发生的非手术相关因素的中英文文献。

三、排除标准

①同时进行其他器官切除患者、入住ICU患者的文献；②重复发表的文献；③研究设计不合理的文献；④数据不可靠的文献：⑤数据无法提取的文献；⑥无法获取全文的文献；⑦非中英文文献。

四、结局指标

年龄、体重指数(BMI)、白蛋白、吸烟史、酗酒史、合并肺部疾病、合并糖尿病、合并心血管疾病、应用镇静药物。

五、资料提取与质量评价

所有文献均由2名研究者独立提取资料，相互进行资料核对，当出现意见不一致的情况与第3名研究者共同沟通解决。采用美国卫生保健研究和质量机构(agency healthcare research quality，AHRQ)评分评价最终进入meta分析的文献质量，当AHRQ评分≥8分时评定为高质量文献。

六、统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计分析，采用I2、Q检验各研究之间的异质性。当I2<50%且P>0.1时，提示各研究之间无异质性，采用固定效应合并效应量。当I2≥50%或P<0.1时，提示各研究之间存在异质性，采用随机效应合并效应量。计数资料效应量取比值比(odds ratio，OR)，计量资料效应量取加权均值差(weighted mean difference，WMD)，计算95%CI，并绘制森林图。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献基本情况及质量评价

共检索到相关文献456篇(其中CBM数据库4篇，CNKI数据库12篇，万方数据库261篇，维普数据库4篇，PubMed数据库51篇，Embase数据库124篇)，剔除重复文献68篇，综述、个案报道33篇，研究内容不符文献347篇，会议论文1篇，非中英文文献1篇，无法获取全文文献1篇，最终纳入5篇文献[6-10]，其中中文文献1篇，英文文献4篇。5篇文献经AHRQ评分评价均为高质量文献。见表1。

表1 纳入5篇文献基本情况

三、meta分析结果

(一) 年龄 谵妄组肝脏切除术患者年龄大于非谵妄组(WMD=7.76，95%CI：4.81～10.71，P<0.01)，提示高龄是肝脏切除术后谵妄发生的危险因素。见表2。森林图见图1。

表2 肝脏切除术后患者发生谵妄的非手术危险因素meta分析结果

图1 年龄因素森林图

(二) 营养指标 谵妄组肝脏切除术患者BMI和白蛋白水平低于非谵妄组(WMD=-1.19，95%CI：-2.00～-0.39，WMD=-0.32，95%CI：-0.42～-0.23，均P<0.01)，提示低BMI、低白蛋白水平是肝脏切除术后谵妄发生的危险因素。见表2。森林图见图2、3。

图2 BMI因素森林图

图3 白蛋白因素森林图

(三)不良生活方式 吸烟组和不吸烟组、酗酒组和不酗酒组患者术后谵妄发生率差异无统计学意义(OR=0.55，95%CI：0.11～2.78，OR=0.95，95%CI：0.60～1.49，均P>0.05)。见表2。森林图见图4。

(四) 合并疾病 与未合并肺部疾病组相比，合并肺部疾病组患者术后谵妄发生率增加，差异有统计学意义(OR=3.37，95%CI：1.76～6.46，P<0.01)，提示合并肺部疾病是肝脏切除术后谵妄发生的危险因素。合并糖尿病组和未合并糖尿病组、合并心血管疾病组和未合并心血管疾病组患者术后谵妄发生率差异无统计学意义(OR=0.81，95%CI：0.52～1.27，OR=0.98，95%CI：0.49～1.94，均P>0.05)。见表2。合并肺部疾病因素的森林图见图5。合并糖尿病和心血管疾病森林图见图6。

图5 肺部疾病因素森林图

图6 糖尿病、心血管因素森林图

(五) 镇静药物应用 与未应用镇静药物组组相比，应用镇静药物组患者术后谵妄发生率增加，比较差异有统计学意义(OR=4.31，95%CI：2.37～7.81，P<0.05)。见表2。森林图见图7。

图7 镇静药物因素森林图

讨 论

术后谵妄与肝脏切除术患者的不良预后密切相关[11]。高龄是多种术后谵妄发生的相关危险因素[12]。Chen等[6]和Ishihara等[7]的研究也表明高龄可以作为肝脏切除术后谵妄发生的预测指标。本研究结果显示，肝脏切除术患者中，谵妄组患者的年龄大于非谵妄组，进一步证实高龄是术后谵妄发生的危险因素。

目前，低白蛋白水平与术后谵妄发生的相关性已经得到了证实[13-14]。本研究结果显示，肝脏切除术患者中，谵妄组患者的BMI、白蛋白水平均低于非谵妄组，证实低BMI、低白蛋白水平是术后谵妄发生的危险因素，因此应积极给予营养支持，改善肝脏切除患者术前营养状态。

本研究未得出吸烟、酗酒是肝脏切除术患者术后谵妄发生危险因素的结论，可能与纳入meta分析的文献较少，病例数较少有关，但是，吸烟、酗酒不良生活方式对患者的负面影响已经得到公认，尤其酗酒会造成肝脏功能损伤，因此存在吸烟、酗酒不良生活方式的患者应尽量改善生活方式，戒烟戒酒。

本研究结果显示，合并肺部疾病组较未合并肺部疾病组患者术后谵妄发生率增加，而合并糖尿病组与未合并糖尿病组、合并心血管疾病组和未合并心血管疾病组患者术后谵妄发生率比较差异无统计学意义，表明合并肺部疾病是肝脏切除术患者术后谵妄发生的危险因素。合并肺部疾病是肝脏切除术患者术后谵妄发生的危险因素，可能与以下原因有关：①高龄患者更容易并发肺部疾病；②肺部疾病会导致低氧血症和高碳酸血症的发生，减少脑循环血流供应，由此可能增加术后谵妄的发生。

研究显示，镇静药物会增加患者术后谵妄的发生率[15]。而在肝脏切除术患者中，为了手术的顺利进行，也会酌情给予镇静药物。本研究2篇文献的meta分析结果显示，肝脏切除术患者中，应用镇静药物组较未应用镇静药物组患者术后谵妄发生率增加，表明应用镇静药物是肝脏切除术患者术后谵妄发生的危险因素。