针刺对卵巢储备功能下降患者窦卵泡数及妊娠结局的影响*

朱萌帝 钟志艳 郑翠红 张明敏 黄光英

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合研究所，武汉 430030

近年来，由于环境污染、工作压力增大和晚婚晚育等因素的影响，不孕症的发病率逐年增加。以体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)为代表的辅助生殖技术为许多不孕不育夫妇解决了生育问题。然而，IVF技术依赖于利用促性腺激素促排卵以获得充足数量的高质量卵子，这是成功妊娠的必备条件。不幸的是，部分妇女由于卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)无法获得足够或可用之卵，进而导致妊娠成功率低下。

调查发现，DOR的发病率约为10%[1]，并呈年轻化趋势；如果得不到及时治疗，可逐渐发展为早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)和卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)[2]。DOR目前已成为辅助生殖的一大难题，有5%～18%的IVF周期因为DOR而终止[3]，DOR患者对促性腺激素反应性低，其临床妊娠率、活产率均较低[4]。因此，改善DOR患者卵巢储备功能、提高妊娠成功率是当前生殖医学领域亟待解决的重要问题。

中医药是祖国医学的宝库，应用中药改善患者的卵巢功能也是临床医生的常用方法，但疗效具有一定的局限性，且中药价格较贵，口感也不被大众所接受，因此，DOR的治疗至今仍没有最佳方案。针刺作为祖国医学的重要组成部分，具有成本低、不良反应小、疗效好等优势[5]，其在治疗妇科生殖内分泌疾病及不孕症方面有着悠久的历史。基于此，本研究探讨针刺对DOR患者窦卵泡数及妊娠结局的影响，现将结果报告如下。

1 方法

1.1 病例资料

回顾性分析6例DOR患者临床资料，纳入患者治疗前均有近3个月内的基础检查，包括卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)、抗缪勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)。6例患者年龄27～40岁，平均年龄31.7岁。月经周期第3天(D3)平均FSH水平(11.63±3.89)IU/L，平均AMH水平(0.92±0.44)ng/ml，平均AFC(4.67±1.97)个。针刺治疗时间不等，有的仅2周，有的长达8个月。

1.2 诊断标准

目前DOR没有明确的诊断标准，参考美国生殖医学发布的《女性不孕诊断和评估指南》[6]，将符合以下所有条件的患者视作DOR：①年龄≤40岁；②月经D3 FSH 5～20 IU/L；③AFC<7个，或AMH<1.1 ng/mL。

1.3 干预方式及观察指标

所有患者均从月经D5开始针刺治疗(自发月经或药物撤退性出血均可)，每周2次，每次30 min。针刺取穴采取腹背交替的方法，腹侧取穴(仰卧位)：中脘、天枢、气海、关元、归来(归来、中极、大赫、子宫、卵巢交替使用)、三阴交和足三里、印堂。背侧取穴(俯卧位)：肾俞、次髎、太溪、内关。除以上基础取穴外，再根据患者的病情辨证加减：肝郁型可加百会、太冲；肾阳虚可加命门；肾阴虚可加肓俞；血瘀型可加地机、太冲、血海；脾气虚可加脾俞、胃俞；痰湿型可加丰隆、阴陵泉等。

这些病例的促排卵方案都是拮抗剂方案或微刺激方案。拮抗剂方案是在月经D1～D5开始促排，FSH 150～300 IU/d，B超测量卵泡直径大小，子宫内膜厚度及形态，根据血性激素水平进行剂量调整和拮抗剂的添加。微刺激方案是在月经D2～D3用氯米芬100 mg，1次/日，共5天，月经D5加用HMG 75 IU或150 IU，可在月经D6～D7或主导卵泡达14 mm时加用GnRH拮抗剂一直到HCG日。当有直径≥18 mm的大卵泡可考虑扳机，肌注10000 IU HCG，B超监测下取卵，常规受精及培养。针刺治疗期间，如遇经期，复查AFC，AMH、FSH未作为常规复查项目。根据生殖中心的安排，详细记录患者促排情况及取卵数、受精数、获胚数等指标，并追踪患者妊娠结局。

2 结果

针刺治疗后，6例患者AFC、取卵数、受精数及获胚数均显著增加(P<0.05)。见表1。

表1 针刺前后患者AFC、取卵数、受精数及获胚数比较(n=6，个，

6例患者中有2例因个人原因一直未去执行胚胎移植，有1例针刺治疗后胚胎移植前自怀成功并活产；有3例进行了胚胎移植，其中1例生化妊娠，其余2例均成功妊娠并活产。总的临床妊娠率为50%(3/6)，活产率为50%(3/6)。针刺过程中未发生严重不良事件。

3 讨论

DOR诊断的确立是为了针对这类人群的卵巢功能给予早期诊断和早期治疗，如果在卵巢储备功能的下降初期即开始干预，则患者生育问题能较好地解决，否则可能终生不孕。因此，针对DOR、POI、POF患者，各生殖中心的普遍观点是争抢时机，越快越好。因此，无论哪种治疗，建议同时进行；在治疗期间，结合患者自身状况，定期复查AFC等指标，若情况较好应及时启动促排周期，以免延误时机。从本文针刺起效时间来看，有些患者仅针刺治疗2周就能看到AFC的明显增加，说明针刺或其他治疗方案的时间不一定必须3个月或者更长，且不用等待。

本文病例分析结果显示，针刺对AFC、取卵数、受精数、获胚数等都有不同程度的改善，临床妊娠率及活产率也颇高，说明针刺有助于改善DOR患者的窦卵泡数及妊娠结局。其中1例生化妊娠，分析其原因可能主要是因为患者年龄较大(40岁)。其他患者，特别是成功妊娠的，都较为年轻，基础状况比较好，体质量指数均在正常范围内，无明显的气血阴阳亏虚或者痰湿内盛的情况。这说明年轻的DOR患者虽然可用之卵减少，但是卵子的质量普遍较好，因此应鼓励此类患者保持积极的心态面对[7]。未去执行移植的2位不孕患者是因家庭、心理等因素一直不敢前去完成移植，其体质均较胖，BMI>26 kg/cm2，为明显痰湿体质；其中1例多年前因2次宫外孕，腹腔镜手术时发现粘连严重切除了双侧输卵管，已无自怀可能；另1例为原发性不孕，曾因巧克力囊肿行腹腔镜下剥除术及盆腔粘连松解术。因此，除了尽量避免引起DOR或POI的医源性因素(如盆腔手术，放、化疗等)外，还应避免长期的焦虑、抑郁等负性情绪，学会减轻心理压力，保持乐观开朗的积极心态，并进行适当的运动锻炼，养成良好的生活习惯以帮助受孕。

中医认为，肾藏精，主生殖。精是构成人体的基本物质，也是生殖的基础。肝藏血，精血同源，因此肝肾同源，肝肾为冲任之本。冲脉为十二经气血汇聚之所，冲为血海，具有调节十二经气血的作用。任脉主一身之阴，为“阴脉之海”，且任主胞胎。肾气充盈、任脉之气通畅，子宫得到阴精之充养，则月经、孕育正常。若肾气不足，精不化血，气不行血，“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能异常，则冲任虚衰，不能成孕。因此，DOR的中医病机为肝肾不足，冲任气血失调。临床上往往通过滋补肝肾以体现调养冲任。同时，肾虽为先天之本，又依赖后天的滋养，而脾胃为后天之本，脾胃功能正常，气血才会充足，精气才能化生，因此常常要配合健运脾胃。除此以外，还要注意调畅患者的情志，不孕症患者多有焦虑、抑郁情绪，心宁神安，才能滋肾充肾。因此，补充肾中精气、调理冲任是治疗DOR的基本原则，同时应兼顾健脾胃、调情志。

大赫为冲脉与足少阴肾经的交汇穴，体内五脏六腑之气血在此处与肾经先天之气相汇合，因此选用大赫及与肾经相表里的膀胱经穴位肾俞、次髎等补肾益精，同时选用中脘、天枢、足三里、气海、关元、三阴交等健脾胃、补肝肾、调冲任，印堂、百会、太冲等安神定志，加上子宫、卵巢、中极、归来等妇科经验要穴，共奏补肝肾、益冲任、调和气血之效。本研究表明针刺治疗DOR有显著疗效，然而，由于门诊随访的局限性，本报告中的6例患者病例信息以及针刺后相关性激素检查结果并不完善，虽然通过监测基础窦卵泡以及随访其妊娠结局初步确定了针刺治疗DOR有一定疗效，这与文献[8]报道一致；且相关随机对照试验表明，与安慰剂对照组相比，针刺可以降低DOR患者FSH水平，增加AFC并改善焦虑状态[9-10]；但针刺治疗DOR仍需要更高级别设计且更严谨的临床研究来进一步验证其有效性。