温经止痛方联合针灸治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位症临床观察*

杜青禹 黄艳辉，2

1湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430061

2武汉市中医医院妇科，武汉 430010

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位，常表现为月经异常、继发性痛经、慢性盆腔痛，严重时或可影响患者的生育功能[1]。关于EMs的发病机制目前尚未明确，主要学说以经血逆流种植为主，免疫、炎症、遗传、内分泌等因素共同参与其中。流行病学研究表明，EMs在育龄期妇女中的发病率为10%～15%，且容易复发，难以根治，需要长期管理。因此，寻求成本低、毒副作用小、能有效减轻患者痛苦、提高生活质量的治疗方法显得尤为重要。本文探讨温经止痛方联合针灸治疗寒凝血瘀型EMs临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2020年12月就诊于武汉市中医医院妇科的寒凝血瘀型EMs患者40例，按照随机数字表法分试验组和对照组，每组20例。其中试验组年龄23～46岁，平均年龄(35.90±7.23)岁；对照组年龄21～45岁，平均年龄(36.65±6.24)岁。2组患者年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

中医诊断标准参考中国中西医结合学会妇产科专业委员会2019年发布的《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》[2]及寒凝血瘀辨证标准[3]：①舌质紫暗或有瘀斑；②脉象沉迟或沉紧；③经期前后小腹疼痛，冷痛拒按，得热痛减；④面色苍白、畏寒、四肢不温；⑤月经量少，色暗淡或有血块；⑥恶心呕吐，腰部酸痛感或肛门坠胀感；⑦B超提示子宫附件囊肿。

西医诊断标准参考《子宫内膜异位症的诊治指南》[4]及《子宫内膜异位症管理指南》[5]。①症状及体征：盆腔疼痛、不孕、盆腔包块及侵犯其他器官的特殊表现等；②影像学表现：B超、CT或MRI提示存在异位囊肿；③腹腔镜及病理学检查：病灶中可见子宫内膜腺体及间质；④血清Ca125高于正常水平；⑤对于可疑肠道或膀胱内异症患者，可行肠镜、膀胱镜活检排除器官本身病变，特别是恶性肿瘤。

1.3 纳入标准

符合上述诊断及辨证标准；有性生活史，未绝经；无内科、外科重大疾病及感染性疾病；未接受过相关激素类药物治疗；未达到手术指征，要求保守治疗；高度配合，依从性强；符合伦理学要求。

1.4 排除标准

合并盆腔感染或其他妇科疾病；合并心、脑、肾等重大疾病或恶性肿瘤；合并高血压、糖尿病等慢性疾病；患有精神类疾病；对试验药物过敏；处于哺乳期或备孕期女性。

1.5 治疗方法

2组患者均给予针刺治疗。针刺处方如下：百会、头维(双侧)、中脘、天枢(双侧)、中极、关元、气海、子宫(双侧)、大赫(双侧)、血海(双侧)、足三里(双侧)、三阴交(双侧)、太溪(双侧)、太冲(双侧)。具体操作如下：①嘱患者取仰卧位，充分暴露针刺部位，酒精消毒；②针刺相应穴位，处方如上；③接电针于血海穴及子宫穴(双侧)，打开电源，以患者能耐受为度，持续20 min；④结束后取下电针，以棉签按压出血点。针刺隔日1次，经期暂缓。

在针刺基础上，对照组患者给予散结镇痛胶囊(江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z20030127)口服，4粒/次，3次/d。试验组给予温经止痛方口服，处方：当归15 g，桂枝10 g，赤芍15 g，细辛3 g，炙甘草6 g，吴茱萸3 g，炮姜10 g，黄酒75 mL；由武汉市中医医院代煎，1剂/d，200 mL/d，早晚分服。2组均连续治疗3个月后评价疗效。

1.6 观察指标与疗效判定标准

参考视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估2组患者治疗前后疼痛程度：0分为无任何疼痛；1～3分为轻度疼痛，尚能忍受，不影响工作、生活；4～6分为中度疼痛，影响工作、生活；7～10分为重度疼痛，无法忍受；得分越高表示疼痛越严重。

参考文献[6]进行痛经症状评分：经期前后小腹疼痛依据疼痛程度分为1～5分，疼痛≥1天者，每加1天加0.5分；面色苍白记1分；冷汗淋漓记1分；四肢厥冷记1分；伴恶心呕吐记0.5分；伴腰骶部酸胀感记0.5分；伴肛门坠胀感记0.5分；休克记2分。得分越高表示痛经症状越严重。

参考文献[7]进行疗效判定，①痊愈：治疗后症状、体征基本消失；②显效：治疗后痛经症状评分降至治疗前的1/2以下，疼痛明显改善；③有效：治疗后痛经症状评分降为治疗前的1/2～3/4，痛经好转；④无效：痛经无明显改善，甚或加重。总有效率=[(痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 2组VAS评分及痛经症状评分比较

治疗后，2组VAS评分、痛经症状评分均降低(P<0.05)，且试验组上述评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者VAS评分及痛经症状评分比较(n=20，分，

2.2 2组临床总有效率比较

治疗后，试验组临床总有效率为90.00%，对照组为70.00%；组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者总有效率比较(n=20，例，%)

3 讨论

目前关于EMs的治疗主要以药物及手术为主。激素类药物虽能改善EMs的症状，但具有一定的局限性，且不良反应较多，不适合长期使用。手术切除病灶也可缓解症状，但复发率高且可能导致卵巢储备功能下降，影响生育能力，给育龄期妇女带来困扰。相较而言，中医治疗EMs不仅能够有效改善症状，缓解痛苦，还具有毒副作用小、可长期使用的优点，具有良好的研究探索前景。本研究中除了口服中药外，2组患者均应用了针灸疗法；研究[8]表明，针灸可通过调节炎症因子水平，改善盆腔微环境，提高免疫力来改善EMs症状，疗效确切。

本研究中对照组采用的散结镇痛胶囊具有化瘀散结止痛的功效，其能通过调控MAPKs、PKG、PKA、PI3K等多条信号通路来抑制异位内膜的血管形成，调节免疫反应达到治疗EMs的目的[9]，为目前公认的治疗EMs的常用中成药。而试验组选取温经止痛方则立足于中医学对EMs的认识。根据EMs的临床症状，其可归为“癥瘕”“经行腹痛”“不孕”等范畴。异位内膜属离经之血，属中医“瘀血”范畴，故目前关于EMs的中医治疗主要以活血化瘀、软坚散结为主。EMs常见证型有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、痰瘀互结等，针对寒凝血瘀型可考虑采用《伤寒论》中的当归四逆汤对症治疗。药理学研究[10]发现，当归四逆汤具有抗凝、消炎、镇痛、解痉的作用，可以有效缓解寒凝经脉所引起的各种不适症状。本研究采用的温经止痛方系当归四逆汤加减而来，具有温阳散寒、养血和营的功效，可有效缓解寒凝血瘀型EMs患者因寒邪瘀滞冲任、胞宫，气血运行不畅而带来的各种症状。现代研究[11]表明，温经止痛方可调控AKT/mTOR信号通路，改善盆腔局部环境，抑制异位内膜的血管生成，缓解EMs的症状。本研究结果显示，相较于散结镇痛胶囊，温经止痛方联合针灸治疗寒凝血瘀型EMs疗效更佳，能够有效缓解患者痛经症状，提高生活质量。然而目前仍缺少有关温经止痛方的药理学研究，且本研究样本数量有限、具有一定的局限性；有关的具体临床作用机制仍需要进一步探索。