显微超声技术结合CBCT在上颌第一磨牙MB2根管再治疗中的应用

林海广

（宁明康齿口腔，广西 崇左，532500）

上颌第一磨牙近中颊根根管变异，其解剖形态比较复杂，并且根管的类型比较多，另外根管本身就比较弯曲和狭小，不容易被发现，根管治疗之后容易出现失败和遗漏，在临床治疗上是一个难题[1]。上颌第一磨牙MB2根管治疗的关键点在于成功将根管找到并进行彻底的填充[2]。随着医学的不断发展和进步，显微镜和超声技术在口腔科中联合应用能有效提高根管的疏通率。其中锥形束CT（CBCT）是近年来出现的一种三维影响诊断辅助设备，与普通的CT相比较清晰度和分辨率更高，尤其适用于口腔牙体的检查[3-4]。基于此，本研究为研讨显微超声技术结合CBCT在上颌第一磨牙MB2根管再治疗中的应用效果，选择本院2018.1-2020.12收入的80例患者为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2018.1-2020.12收入的80例（80颗）显微根管治疗未疏通的MB2根管再治疗患者，女39例，男41例，年龄18-49岁，均数为（33.15±2.09）岁。纳入标准：（1）患者均同意进行显微超声根管再治疗；（2）所有患者患牙的根尖孔已发育完全，未出现明显倾斜移位。排除标准：（1）患有系统性、全身性疾病；（2）存在张口受限；（3）患牙因牙体缺损较大或牙周炎无保留价值；（4）精神、认知存在障碍。

1.2 方法手术器械、材料：显微镜由苏州苏迈Zumax生产，啄木鸟根尖定位仪、DG16探针、C+挫、M2机用镍钛套装、A-Hplus根充糊剂、超声治疗仪以及超声工作尖、G钻、根管锉等。术前：患牙在术前需要常规进行X线片检查，依照X线片的特征、髓底与牙冠的形态特点、观察近颊根根尖区存在复杂的牙周膜间隙，对MBI根管进行定位，若是根管周围发现与其近似平行走向的线状透射影时，要考虑MB2的存在，若是X线片偏移或者平行投照发现根管的影像或者诊断丝不在根管的中央时，便要高度怀疑MB2的存在。所以要采取显微根管再治疗的患牙必须要进行CBCT检查对照。MB2根管的探查和定位：采取斜方形开髓入口，根管手术显微镜下低倍在近颊主根管口舌侧大概1-3mm，在MB-P根管口的连线周围找MB2根管，使用超声方法沿着MB-P连线的近中侧，适当将牙本质去除1-2mm，使用根管口探针或者DG16探针探查近颊根根管口与腭根根管口之间的暗线或发育沟，找到根管口之后，通过探查、确定根管类型之后，用1-3号G钻将根管中、上段敞开4-5mm，先使用15号的K锉将MB2根管疏通，若是15号K锉不能够有效达到工作长度，便要换用8号或10号的C+锉并配合使用17%的乙二胺四乙酸凝胶(EDTA）。如果未发现MB2根管口，手术显微镜下中倍依照CBCT的结果在颊侧的根管口深处去除相应位置的牙本质（1-2mm），将髓室底的髓石和牙本质碎屑用尖锐探针去除，找寻疏通根管，注意禁止过度寻找，以免出现髓腔侧穿或者髓底穿孔，之后结合M2镍钛机用根管锉冠向下的方法进行根管预备，用1.5%NaOCL对根管系统进行冲洗，所有患牙在根管填充之前都要使用超声对根管进行荡洗，使用热牙胶对根管进行垂直加压填充。术前应用CBCT对根管再治疗患者的患牙进行影像学检查，进行矢状面和横断面的断层阅图，通过CBCT成像系统对上颌第一磨牙近中颊根根管的形态以及MB2发生率进行分析，记录下手术过程中显微镜对上颌第一磨牙MB2的检查情况、髓室底根管口位置和数目、根管在预备过程中是否出现侧穿、MB2发现率、近颊根根管的分型、工作长度丧失、台阶形成等情况，依照治疗前后X线片对根管预备和填充效果进行评价。

1.3 观察指标（1）观察根管显微镜结合CBCT对颊侧根管的定位与疏通情况。（2）观察上颌第一磨牙近颊根根管的分型，共分为4型，I型：从一个根管口到一个根尖孔；II型：从两个根管口进入，但是在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；III型：两个根尖孔与两个根管口形成独立的两个根管：IV型：一个根管口进入根中分开形成两个根尖孔。

2 结果

2.1 根管显微镜结合CBCT对颊侧根管的定位与疏通情况本研究80例患者采用显微超声技术观察近中颊根的根管数目，80颗上颌第一磨牙再治疗中，大多数MB2根管口都比较隐蔽，在显微镜下去除髓室底牙本质的髓石和碎屑，将原根管填充物进行去除，应用小号K锉进行探查，共发现MB2根管口64个，发现率为80.00%（64/80），共疏通50个，疏通率为62.50%（50/80）。在治疗过程中未出现管壁侧穿、器械分离等并发症。

2.2 上颌第一磨牙近颊根根管的分型上颌第一磨牙近颊根管的形态都各不相同，其中主要以II型和III型最常见，占比为31.25%和35.00%。详见表1：

表1 上颌第一磨牙近颊根根管的分型

3 讨论

牙髓出现钙化主要是由于龋病、牙周病、牙齿过度磨损等导致，在出现钙化的过程中牙髓的纤维成分不断增多，细胞成分不断减少，使得牙髓的再生修复能力不断减低[5]。并且牙髓出现钙化主要表现为根管和髓腔的空间减小和阻塞，导致根管治疗的难度比较大。

有研究使用CBCT成像系统对上颌第一磨牙近颊根管的形态与MB2发生率进行观察分析得出，上颌第一磨牙近颊根管的形态主要以2-2型为主，并且MB2发生率为78.00%[6]。本研究结果得出：近颊根双根管以II型和III型最常见，占比分别为31.25%和35.00%。有效观察上颌磨牙近颊根根管的形态，有助于提高上颌磨牙根管治疗的成功率[7]。其中放大照明系统的使用和髓腔入口会对发现MB2根管产生重要影响。在手术过程中使用显微镜能够有效提高找寻根管的能力以及制备髓腔入口，主要是由于显微镜能够为操作者提供充足的放大和照明效果，并且采用根管显微镜的辅助能够找出多根管，这很大程度上提高了髓室底、深部根管以及髓腔的可见度，有助于找寻到肉眼很难发现的根管口[8-9]。并且通过使用根管显微镜的放大作用，还能够发现已经出现钙化的根管，便于保留牙本质的颜色。有研究选取40颗上颌第一磨牙为研究对象，未使用显微镜时发现MB2根管的概率为52.00%，使用显微镜之后发现MB2根管的概率为83.00%，最终将标本切片、染色之后，得到MB2的存在率达到90.00%[10]。本研究在上颌第一磨牙MB2根管再治疗中应用显微超声技术结合CBCT，80颗上颌第一磨牙共发现MB2根管口64个，发现率为80.00%，共疏通50个，疏通率为62.50%，表明在手术中应用显微镜能够有效提高治疗过程中对于MB2的定位，避免出现遗漏的情况。将髓腔入口制备好能够有助于提高找寻根管的能力，将根管近中壁部分突起的牙本质进行去除，减少相应部位的弯曲度，能够有助于提高MB2根管的疏通率[11]。另外在治疗上颌第一磨牙时，要仔细探查MB2以及以及其他可能出现的非常规根管，并且在治疗过程中要保持谨慎小心，由于其通常伴随多侧支以及比较大的弯曲度[12]。还有对MB2扩通产生影响的因素除了患者自身的解剖特点，还包括封闭剂阻塞、碎屑堆积、钙化、解剖变异等情况。上颌第一磨牙的位置在牙弓的后方，其手术视野比较小，并且MB2弯曲还细小，因此在治疗过程中使用的扩通器械是否合适也很重要。当前使用的镍钛机动器械成形能力比较好、弹性比较高，因此应用效果较佳。在治疗过程中常用的器械还有超声根管治疗仪，超声根管治疗仪扩大能力较好，并且使用起来方便又安全。

综上所述，使用显微超声技术结合CBCT探查上颌第一磨牙MB2根管再治疗，使得操作可视化，提高上颌第一磨牙MB2的发现率和疏通率，值得临床进一步应用和推广。