胸腰段骨质疏松性骨折严重程度评分评估系统与骨质疏松性骨折分型的可重复性与可信度

杨明坤，张 旭，刘泯邑，吴登普，刘 宁，刘 川，吴继生，郭浩然

1.巴中市中心医院脊柱外科，巴中 630057 2.汉中市中心医院脊柱外科，汉中 610700

骨质疏松性骨折严重影响老年人的健康［1］。临床上比较常见的骨质疏松性骨折是脊柱骨折［2］，其中90%位于胸腰段［3］。胸腰段骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的主要治疗目的为减轻背部疼痛、恢复脊柱稳定性和防止卧床并发症［4］。为了获得良好的治疗效果，需对胸腰段OVCF进行分型/评分，以指导临床治疗方案的选择。

目前胸腰段OVCF的临床分型方法主要有中华医学会骨科学分会胸腰段OVCF分类［3］、Genant半定量法分型［5］、欧洲骨质疏松脊柱研究组（EVOSG）分型［6］、Heini分型［7］、胸腰段骨质疏松性骨折严重程度评分评估系统（TLOFSAS）［8］、骨质疏松性骨折（OF）分型等［9］。TLOFSAS由郝定均等［8］于2013提出，从骨密度、伤椎形态学、伤椎MRI信号变化和临床表现等方面进行评分。OF分型由Schnake等［9］于2018年提出，主要根据骨折的生物力学稳定性和骨折的典型形态进行分型。本研究拟对比分析TLOFSAS与OF分型的可重复性和可信度，以评估其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2019年5月于巴中市中心医院就诊的胸腰段OVCF患者为研究对象。纳入标准：①符合世界卫生组织提出的OF诊治标准；②被明确判断为胸腰椎骨折；③住院期间的病历数据保存完整，具有完整的脊柱MRI、CT和X线片资料。排除标准：①暴力所致骨折；②药物或自身疾病造成的骨质疏松（继发性骨质疏松）；③脊柱肿瘤所致骨折；④患有感染性疾病或免疫性疾病。符合上述标准的患者资料共计146例。

1.2 研究方法

评估者为2家三级甲等综合性医院的6位脊柱外科医师，副主任医师、主治医师和住院医师各2位。6位医师首先接受TLOFSAS与OF分型使用方法的培训，包括原始文献阅读、实例操作、讨论和实践测验等，待熟练掌握并通过测验后对146例患者进行独立评估，间隔2周后再次进行独立评估。

TLOFSAS主要考虑胸腰段骨折的骨密度、伤椎形态学、伤椎MRI信号变化和临床表现。形态学改变：正常为0分，压缩性骨折（单凹改变或双凹改变）为1分，爆裂性骨折为2分。MRI检查：正常为0分，长T1长T2信号改变为1分，椎体内真空现象或者积液征为2分。骨密度：T值> -2.5为0分，T值-3.5～-2.5为1分，T值< -3.5为2分。临床表现：无明显疼痛为0分，腰背痛为1分，持续明显疼痛/脊髓损伤为2分。总分为0～8分。

OF分型主要考虑骨折典型形态和生物力学稳定情况。1型，无明显胸腰段椎体变形（MRI仅提示水肿信号）；2型，无或仅有椎体后壁轻微受累变形（椎体高度压缩≤1/5）；3型，椎体后壁明显受累变形（椎体高度压缩> 1/5）；4型，椎体结构丧失、椎体塌陷或钳形骨折；5型，牵张或旋转损伤。具体骨折形态见图1。

图1 OF分型Fig. 1 OF classification

1.3 统计学处理

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。对2种评分方法分别进行一致性检验分析，计算κ值。分别统计：①第1次评分中观察者间两两比较的一致性（即不同观察者之间评分的可信度）；②2次评分中观察者内的一致性（即同一观察者2次测试的可重复性）。κ值越大可靠性越高，κ值≤0.40说明不可靠，0.41～0.60说明一般可靠，0.61～0.80说明基本可靠，0.81～1.00说明高度可靠。

2 结果

2.1 TLOFSAS

6位医师使用TLOFSAS共进行1 752次（146×6×2次）评估，其中< 4分876次，4分582次，> 4分294次。观察者间平均评分一致性为77.4%（70.4%～ 91.6%），平均可信度κ值为0.76（0.70～0.83），属于基本可靠；观察者内平均评分一致性为79.6%（73.2%～84.5%），平均可重复性κ值为0.786（0.683～ 0.834），属于基本可靠。各项目的可信度和可重复性结果见表1。

表1 TLOFSAS评估可信度和可重复性（κ值）Tab. 1 Reproducibility and reliability of TLOFSAS（κ value）

2.2 OF分型

6位医师使用OF分型共进行1 752次评估，其中1型224次，2型694次，3型644次，4型154次，5型36次。观察者间平均评分一致性为84.3%（78.6% ～93.7%），平均可信度κ值为0.79（0.72～0.87），属于基本可靠；观察者内平均评分一致性为85.2%（78.2%～94.5%），平均可重复性κ值为0.796（0.725～ 0.882），属于基本可靠。各型的可信度和可重复性结果见表2。

表2 OF分型可信度和可重复性（κ值）Tab. 2 Reproducibility and reliability of OF classification（κ value）

2.3 2种方法对治疗方案选择的指导

采取TLOFSAS指导146例患者进行治疗方案选择，非手术治疗82例，手术治疗64例；采取OF分型指导146例患者进行治疗方案选择，非手术治疗78例，手术治疗68例。实际手术治疗患者为58例，TLOFSAS手术选择率为90.62%（58/64），OF分型手术选择率为85.29%（58/68），采取TLOFSAS评估的患者较OF分型具有更高的手术选择率，但差异无统计学意义（P> 0.05）。非手术治疗的88例患者中10例因疗效欠佳转为手术治疗。

3 讨论

随着社会人口老龄化的不断加重，骨质疏松症的发生率也不断升高［10-13］。OVCF如不及时治疗，可出现椎体的严重塌陷［14-15］，不合理的治疗常常使慢性疼痛发展、骨折愈合时间延迟［14］、脊柱后凸畸形、身体机能不断下降导致生活质量降低［16-18］。因此，早期诊断和选择合适的治疗方案是治疗OVCF的前提条件，而指导临床治疗方案的选择除了临床症状外，还需可靠的疾病分型/评分的指导。

国内外学者对OVCF的分型进行了诸多研究。1993年，Genant等［5］按照标准侧位X线片显示椎体前缘高度和椎体投影面积的不同，将OVCF分为5型，该分型具有较高的可靠性，但没有将患者的临床症状、骨密度和MRI表现纳入评估，在判定轻微椎体骨折时含有较大的主观因素，而且没有支持每种分型的具体治疗措施，无法很好地指导临床治疗［9］。1999年，Ismail等［6］根据伤椎的形态学提出EVOSG分型，这种分型理论在早期临床应用较为广泛，但评估指标过于单一，并没有考虑到患者的实际临床表现和MRI影像分析结果，无法区分到底是新鲜骨折还是陈旧性骨折，也无法判断是否伴随神经损伤，不能有效指导临床治疗方案的选择。2005年，Heini［7］综合衡量了患者的临床表现及影像分析结果，提出了Heini分型，并且对每一类型提出了相应的治疗措施，但是该分型中不同类型之间存在交叉重合，而且关于新鲜骨折的分期、分类和分型的治疗方案目前尚未获得临床一致性认可［19］。2008年，中华医学会骨科学分会发布了《骨质疏松骨折诊疗指南》，并且在2017年推出更新［3］，由于不能鉴别新鲜骨折和陈旧骨折，且目前尚无关于此类分型的可靠性研究，不利于指导临床治疗。上述几种分型均未能在临床推广和应用。

临床疾病的分型除了能判断病情和指导临床治疗方案的选择外，还要易于临床医师掌握。2013年，西安交通大学附属红会医院郝定均团队［8］通过回顾性方法对320例OVCF病例的临床数据资料进行分析，根据伤椎形态学变化、MRI检查结果、骨密度检测结果和患者临床疼痛程度提出了TLOFSAS，根据评估分值（0～8分）指导具体治疗方案的选择。许正伟等［20］检验了TLOFSAS的可信度和可重复性，发现该方法的准确率为95.7%，灵敏度为87.6%，特异度为96.5%；其中，伤椎形态学改变亚类的可信度为基本可靠（κ值为0.76），可重复性为高度可靠（κ值为0.84）；伤椎MRI检查亚类的可信度为高度可靠（κ值为0.82），可重复性为高度可靠（κ值为0.86）；骨密度的可信度为高度可靠（κ值为0.94），可重复性为高度可靠（κ值为0.95）；临床表现亚类的可信度为高度可靠（κ值为0.93），可重复性为高度可靠（κ值为0.94）；总分评定的可信度为高度可靠（κ值为0.85），可重复性为高度可靠（κ值为0.88）。但是，该分型的可信度和可重复性研究均来自提出该分型的中心，且评价人员多为制订该分型的参与者，对该分型熟练掌握，其他评价人员使用该方法进行评估的可靠性有待进一步研究。本研究选择了不同专业技术职称的医师对患者影像学资料及临床表现进行评估，不同观察者间平均评分一致性为77.4%，平均可信度κ值为0.76；同一观察者内平均评分一致性为79.6%，平均可重复性κ值为0.786，说明TLOFSAS有较好的临床应用基础。

2018年，Schnake等［9］对707例OF患者进行了前瞻性多中心研究，提出了以骨折典型形态和生物力学稳定性为内容的OF分型。OF分型从临床角度对最常见的OF进行分型，并且均有对应治疗的基础建议。本次研究中不同观察者间平均评分一致性为84.3%，平均可信度κ值为0.79，同一观察者内平均评分一致性为85.2%，平均可重复性κ值为0.796，无论是可信度还是可重复性均稍高于TLOFSAS，但均属于“基本可信”，这可能与OF分型中的骨折形态较易判断，且无韧带损伤等判定，临床医师易于掌握其内容有关。但是，OF分型中4型的同一观察者内平均可信度仅为0.66，提示临床医师对于OF 4型骨折的判定存在较大差异。

任何一种临床分型或评分的目的都是指导临床工作，尤其是治疗方案的选择。本研究发现，2种分型对于骨折形态的评价具有较高的一致性，这说明通过影像学的检测，骨折形态的判定较为简单，对治疗方案的选择有很强的指导意义。可重复性好说明分型/评分过程分歧不大，有利于同类型骨折选择相同的治疗方案。本研究结果显示，OF分型中4型骨折的判定可信度和可重复性较低，说明其判定难度较高，影响最终治疗方案的选择；TLOFSAS中未提及后方韧带复合体损伤的情况，后方韧带复合体损伤其评分可能小于4分也可能大于4分，其治疗方案将完全不同，因此，需要完善较高质量的MRI，明确后方韧带复合体有无损伤，为临床治疗方案的选择提供强有力的支持。对于OF分型中4型骨折需完善CT三维重建和MRI，明确椎体终板是否骨折及骨折形态，为临床是否手术和手术方案选择提供支持。

治疗方案的选择在于获得更好的临床治疗效果。本研究中LOFSAS指导146例患者进行治疗方案选择，非手术治疗82例，手术治疗64例；采取OF分型，非手术治疗78例，手术治疗68例。实际采取手术治疗患者为58例，其他患者（LOFSAS指导应手术8例，OF分型指导应手术10例）拒绝手术；非手术治疗的88例患者中10例因疗效欠佳而转为手术治疗。分析原因：①LOFSAS对后方韧带复合体的判断不一致，这和医师阅片水平和MRI质量存在关系，转为手术治疗的患者，经高年资医师阅片或再次行MRI（之前部分MRI为1.5 T，再次行MRI检查为3.0 T）检查判断存在后方韧带复合体损伤。②OF分型中的4型骨折判断也与MRI质量有关系，经抗骨质疏松药物治疗或止痛治疗后疼痛无明显缓解，主要是骨折引起的局部刺激，手术治疗后疼痛均明显缓解。由此可见，LOFSAS不仅较OF分型具有更高的手术选择，实际临床指导治疗效果也优于OF分型。

综上所述，TLOFSAS和OF分型用于评估OVCF的可靠度和可重复性均较好，能够被临床医师较为熟练地掌握，也可指导临床治疗方案的选择。总的来说，LOFSAS不仅较OF分型具有更高的手术选择，实际临床指导治疗效果也优于OF分型。本研究属于回顾性研究，未有效完成患者的随访，因此，未能将2种分型所指导的具体临床治疗效果纳入分析。相信随着临床应用的增加，TLOFSAS和OF分型的临床应用价值将得到进一步验证，更好地指导临床实践。