微创手术与传统开放手术治疗脊柱转移癌的效果比较

张家豪，郭 凯，曹佳实，倪祥之，章 飞

1.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003 2. 海军军医大学海军特色医学中心，上海 200433 3.宁波北仑骨科医院骨科，宁波 315800

近年来，恶性肿瘤发生率和死亡率不断上升，已超过心脑血管疾病［1］，其中约40%患者肿瘤会发生脊柱转移［2］。肿瘤发生脊柱转移的患者生存质量严重下降，症状以疼痛、病理性骨折、神经根或脊髓压迫症状为主［3］。目前脊柱转移癌的治疗以姑息性治疗为主，主要目的是缓解疼痛、保持神经运动功能、控制肿瘤生长及改善患者生活质量［4］。在过去几十年里，开放手术治疗脊柱转移癌已被证实有效，但开放手术存在风险高、创伤大、术后恢复时间长等弊端，并且不能明显延长晚期转移癌患者寿命［5-6］。微创手术的出现，很大程度上改善了开放手术存在的一些弊端，术中可避免过大创伤，患者术后也能得到较快恢复，受到越来越多临床医师和患者的认可［7］。本研究比较微创手术与传统开放手术治疗脊柱转移癌的临床疗效，为微创手术在脊柱转移癌治疗中的应用提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经病理确认或通过病史及影像学诊断为胸椎或腰椎单节段转移癌。②满足至少1条脊柱转移癌手术指征（肿瘤对放射治疗不敏感；肿瘤造成脊髓压迫并产生神经症状；存在难以忍受的疼痛，且非手术治疗无法缓解；脊柱稳定性遭到破坏）。③预期生存期在6个月以上。④依从性好，可配合6个月以上随访。

排除标准：①存在多处压迫脊髓的脊柱转移灶；②对放射治疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤、生殖细胞肿瘤等；③截瘫超过48 h；④神经症状并非由脊柱转移癌压迫脊髓导致；⑤合并严重基础疾病，如严重肝肾、心脑血管、呼吸系统及精神类疾病等。

按照上述标准，选取2017年12月—2019年6月海军军医大学长征医院收治的胸腰椎单节段转移癌患者72例，采用随机数字表法分为微创手术治疗组（微创组）和开放手术治疗组（开放组），各36例。微创组男25例、女11例，年龄为30～84（59.72±10.79）岁，胸段转移癌17例、腰段转移癌19例；原发灶为肺癌6例、肝癌7例、乳腺癌5例、肾癌3例、甲状腺癌1例、前列腺癌1例，未明确13例。开放组男24例、女12例，年龄为40～72（57.22±7.82）岁，胸段转移癌20例、腰段转移癌16例；原发灶为肺癌8例、肝癌3例、乳腺癌6例、肾癌2例、甲状腺癌2例、前列腺癌1例、未明确14例。2组术前一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。2组手术均由手术经验丰富的同一医师团队完成。所有患者对研究内容知情且自愿参与（详细了解2种手术方案并同意接受其中任一方案治疗），本研究经长征医院伦理委员会审批备案。

1.2 手术方法

微创组患者采用静脉复合麻醉，取俯卧位。透视定位患椎上下位椎体的椎弓根部位，棘突旁开1 cm做纵向小切口，依次暴露并在切口内探及横突及关节突，选择横突中轴和上关节突外侧缘交汇点为进针点，在透视下穿刺、扩张、置入椎弓根螺钉。重复上述操作置入其余螺钉。以病变节段为中心做后正中纵向切口，长约3 cm，切开腰背筋膜，剥离双侧椎旁肌至关节突外侧，放置国产微创通道，暴露相应节段硬膜囊和神经根，进行彻底环形减压，充分刮除脊髓前方肿瘤，必要时采用骨水泥填充椎体病变部位。最后安放钛合金连接棒并加压固定。冲洗止血后放置硅胶引流管，逐层缝合手术切口。

开放组患者采用静脉复合麻醉，取俯卧位。以病变节段为中心做后正中纵向切口，长16～20 cm。切开腰背筋膜，剥离双侧椎旁肌至关节突外侧，使用普通椎板拉钩显露术野。C形臂X线机透视下采用常规方法于患椎上下方椎体置入椎弓根螺钉，暴露相应节段硬膜囊和神经根，进行彻底环形减压，充分刮除脊髓前方肿瘤，必要时采用骨水泥填充椎体病变部位。最后安放钛合金连接棒并加压固定。冲洗止血后放置硅胶引流管，逐层缝合手术切口。

2组患者均在术前0.5 h及术后12 h使用1次抗生素预防感染，术后48 h内使用镇痛泵缓解患者术后疼痛，术后3～5 d应用甘露醇、地塞米松减轻术后神经水肿；术后6 h即鼓励患者行双侧直腿抬高功能锻练，视情况可佩戴胸腰部护具适当下床活动；手术切口常规换药。

1.3 观察指标

采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［8］评估患者疼痛缓解情况，采用Frankel分级［9］评估患者神经功能恢复情况。记录手术时间、术中出血量、术后引流量、术后C反应蛋白（CRP）水平、住院时间及术后并发症发生情况（脑脊液漏、伤口感染、术后出血、胸腔积液及术区慢性疼痛）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，同组手术前后数据比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验或Kruskal-Wallis检验；以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术顺利完成。所有患者随访6～26个月，平均16个月。2组术后各时间点VAS评分、Frankel分级均较术前改善，差异有统计学意义（P< 0.05，表1、2）。微创组术后3、7 d VAS评分低于开放组，差异有统计学意义（P< 0.05，表1）；2组术后1个月及末次随访时VAS评分、Frankel分级差异均无统计学意义（P> 0.05，表1、2）。微创组术后1个月1例Frankel分级B级患者恢复至C级；4例C级患者，恢复至D级1例，恢复至E级1例，无恢复2例；26例D级患者，恢复至E级11例，无恢复15例；5例E级患者分级无变化。开放组1例B级患者恢复至D级；2例C级患者，恢复至D级1例，恢复至E级1例；26例D级患者，恢复至E级13例，无恢复13例；7例E级患者分级无变化。2组患者Frankel分级从术后1个月开始则改善不明显，且有复发病例，微创组1例C级患者退至D级，2例E级患者因复发退至C级；开放组1例D级患者因复发退至C级；1例E级患者因复发退至C级。

表1 2组患者手术前后VAS评分Tab. 1 Preoperative and postoperative VAS scores of 2 groups

2组手术时间、术后CRP水平差异均无统计学意义（P> 0.05，表3）。微创组术中出血量、术后引流量、住院时间均优于开放组，差异有统计学意义（P< 0.05，表3）。微创组术后并发症发生情况优于开放组，差异有统计学意义（P< 0.05，表4）。2组主要并发症均为术区慢性疼痛和胸腔积液，且微创组发生率低于开放组，差异有统计学意义（P< 0.05，表4）；2组脑脊液漏、伤口感染及术后出血的发生率均相对较低（表4）。2组典型病例影像学资料见图1、2。

图1 开放组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in open group

表2 2组患者手术前后Frankel分级Tab. 2 Preoperative and postoperative Frankel grade of 2 groups

表3 2组患者手术创伤程度Tab. 3 Degree of surgical trauma of 2 groups

表4 2组患者并发症发生情况Tab. 4 Complications of 2 groups

图2 微创组典型病例影像学资料Fig. 2 Imaging data of a typical case in minimally invasive group

3 讨论

多数脊柱转移癌患者生存期有限，通常首选局部放射治疗，它对脊柱转移癌的作用是明确的，主要目标是缓解疼痛，防止病理性骨折，控制肿瘤生长［10-11］。但对放射治疗不敏感、已经发生病理性骨折或存在严重神经压迫症状的患者，往往需要手术切除肿瘤，缓解疼痛，解除神经压迫，重建脊柱稳定性［12］。传统开放手术创伤较大，患者术后恢复时间长，生活质量短期内难以提高，加之脊柱转移癌患者身体条件较差，多不能耐受手术［13］。因此，减少对机体的创伤，对脊柱转移癌患者有限的生存期来说显得格外重要。近年，脊柱微创技术得到了极大发展，其可最大限度地减少对机体正常组织的破坏，在取得与开放手术同等疗效的同时，保证了患者的生活质量。

目前，常见的脊柱微创手术包括经皮椎体成形术，经皮椎弓根螺钉内固定术，射频消融术，胸腔镜手术，微创减压等［14-15］。其中微创减压采用微创通道，相较于传统的后路开放手术，不需要大范围剥离和高张力牵拉两侧椎旁肌，在减少对周围肌肉组织损伤的前提下，可最大限度地切除肿瘤组织，释放被压迫的神经，缓解疼痛，同时避免了术后腰背部肌肉的退行性变、萎缩及疼痛问题［16］；经皮椎弓根螺钉内固定术采用的是皮下筋膜埋钉固定的方式，手术切口小，同时对椎旁肌和筋膜的损伤较少，且不会损伤患者脊神经后支，极大降低了骶棘肌发生失神经性萎缩的风险，减少了手术创伤，降低了术后感染发生率，而且可以达到恢复脊柱稳定性的目的［17-19］。

本研究将微创减压与经皮椎弓根螺钉内固定联合用于治疗脊柱转移癌，结果显示，在疼痛改善方面，2组术后3、7 d VAS评分均较术前明显改善，微创组改善程度优于开放组，但术后1个月及末次随访时2组的改善程度没有明显的差异。通常术后疼痛主要是手术切口的创伤性疼痛和炎性疼痛［20］。开放组手术需要大范围剥离和长时间牵拉两侧椎旁肌肉等软组织，手术创伤较大，同时刺激炎性因子持续大量释放，导致术后初期VAS评分高于微创组［21］，但随着机体自身的修复，这种主要由创伤和急性炎性反应所带来的疼痛逐渐减退，2组的VAS评分差异也随之减小。本研究患者术后48 h内使用了镇痛泵，患者主观描述差异较大，故术后48 h内VAS评分未纳入研究。

近年来，随着靶向治疗、免疫治疗等各种治疗手段的进步，转移癌患者的预后得到了很大改善，越来越多的患者在生存期延长的同时出现肿瘤脊柱转移甚至压迫脊髓的情况，临床越来越容易见到脊柱转移癌患者出现神经症状的情况。脊柱外科特别是脊柱肿瘤外科，对这部分患者的治疗态度应越来越积极，出现神经功能障碍的患者应该采取更加主动的外科治疗，并结合多学科治疗，延长患者生存期的同时提高患者生活质量，减轻患者及家庭的社会、经济负担。神经功能的改善是脊柱外科治疗脊柱转移癌的主要目标，有研究［22］发现，影响术后神经功能改善的一个主要因素是神经功能的受损时间，通常4周以内的神经功能障碍仍能得到较大程度的改善，同时术中减压的彻底性也是影响神经功能改善的一个重要因素。本研究中2组患者的神经功能均得到了有效改善，组间差异无统计学意义，表明微创组可以获得与开放组相似的减压效果，同时减小了手术创伤，促进患者早期康复，这也是微创手术值得推广的重要前提［13］。相对于开放手术，微创手术切口小，对术区组织的损伤和牵拉也较小，术中出血量及术后引流量均较少，住院时间也相应缩短。

CRP水平是组织损伤程度的早期敏感指标，能够反映组织损伤的严重程度，本研究中2组患者术后CRP水平差异无统计学意义，可能原因是2组均为单节段手术，切口均较小，且2组都对椎旁肌肉进行了暴露和牵拉［23］。同样在手术时间上，2组间差异也无统计学意义，但微创组手术时间略长于开放组。可能原因为开放手术术野大，解剖结构显示清晰，操作空间大，置钉减压所需时间较短；微创组通道下操作空间较小，操作难度较大，加之频繁更换手术器械，导致减压时间相应变长，同时经皮置钉需要术者通过影像定位及触觉分析判断进钉位置，若经验不足需频繁透视定位，同样会增加手术时间，也会增加术者和患者的辐射暴露［24］。

术后并发症会严重影响患者的生活质量，对于生存期有限的转移癌患者来说更是巨大的伤害。有研究［25］报道，脊柱转移癌术后并发症的发生率为12%～44%。本研究中，开放组术后并发症的总发生率为36.1%（13/36），明显高于微创组的13.9%（5/36）。其中术区慢性疼痛和胸腔积液是主要的并发症，将导致患者术后难以恢复到正常的生活状态，甚至与术前的状态相似，很大程度上抵消了手术的作用，增加了患者的住院时间。本研究中伤口感染的发生率较低，这可能与术中抗生素的使用及双氧水、大量生理盐水的冲洗有关，其中微创组伤口感染者为发生脑脊液漏的患者。

综上所述，微创手术治疗脊柱转移癌可获得与开放手术相同的神经功能改善效果，且在疼痛症状的改善上优于开放手术，并且由于其切口小，对术区组织的损伤较小，使得其术中出血量少、术后引流量少，有利于患者术后的恢复，减少并发症的产生，同时减少患者的住院时间，短期内提高患者的生活质量，节省医疗费用。但微创手术对术者的技术要求较高，经验不足易导致手术时间过长、减压不彻底，甚至因反复术中透视对术者和患者造成辐射损伤。