自制髂动脉短分支支架用于腹主动脉瘤的精准治疗

梅 菲 范家伟

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 血管外科， 湖北 宜昌 443003)

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是由于主动脉退行性变而产生的动脉瘤样扩张，60岁以上男性发病率为4%～8%，是女性的3～4倍[1]。超过半数AAA患者合并髂总动脉瘤(common iliac aneurysms，CIAs)[2]。腔内血管修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)已成为大部分AAA的首选治疗方式，对于合并CIAs的患者，髂内动脉(internal iliac artery，IIA)需妥善处理，否则可能带来内漏、盆腔缺血、臀肌跛行(buttock claudication，BC)、性功能障碍等严重并发症[3]。髂动脉分支支架技术(iliac branch device，IBD)成为EVAR中保留IIA的有效方法之一，技术上安全有效，能有效降低患者死亡率、内漏率、二次干预率[1,2,4]。本文简单阐述自制IBD的手术过程，并对该术式相关问题进行探讨。

1 适应症

IBD适用于累及CIA的AAA或孤立性的CIAs，且患者需要保留至少一侧IIA。首先需要明确患者是否符合IBD的入组条件，术前应行腹主动脉及双髂血管的对比增强计算机断层扫描(computed tomographic angiography，CTA)，对血管尺寸、角度进行测量和计算。患者血管条件需满足：AAA瘤颈长度>10 mm，CIA长度>20 mm，直径>18 mm，IIA长度>10 mm，直径<11 mm。对于经验较少的医学中心，全身麻醉可能优于局部麻醉。部分血管纤细患者，可能需要暴露腋动脉或锁骨下动脉作为上肢入路。

2 手术过程(扫码观看视频，D017544-1)

局部或全身麻醉下，左侧肱动脉切开后留置短鞘，双侧股动脉穿刺留置短鞘并预置血管缝合器。泥鳅导丝配合黄金标记猪尾导管超选进入腹主动脉内脏区后，在数字减影血管造影系统(digital subtraction angiography，DSA)辅助下推注对比剂进行腹主动脉多角度造影，明确AAA、CIA及IIA的直径、长度及角度，明确需要保留的单侧或双侧IIA，必要时栓塞单侧IIA。

经一侧股动脉输送主动脉分支覆膜支架并于肾动脉开口下方释放，经对侧股动脉衔接一至数枚髂动脉支架，使主动脉-髂动脉支架系统在近、远端充分锚定。退出主动脉输送系统，并用一枚黄金标记猪尾导管造影，明确IBD制作的数据(包括CIA长度、主动脉髂支长度、IIA直径和长度)。在另一无菌操作台上，释放一枚髂动脉覆膜支架(Ankura，Lifetech)，应用无菌尺和记号笔在髂支上标记一个8 mm直径的圆孔，用无菌电灼笔沿标记孔切开支架膜性部分。采用5-0 Prolene线将10 mm×140 mm弹簧圈(Nester，COOK)和8 mm×20 mm短分支(Viabahn，Gore)缝于标记孔边缘(见图1)。将自制IBD重新装入输送系统，输送至腹主动脉以衔接主体支架，缓慢释放至短分支完全展开，固定住IBD支架输送系统。经左侧肱动脉超选自制IBD的标记孔和短分支，交换super core导丝并留置于IIA内。造影确认IIA及自制IBD的角度和位置，导入合适尺寸球囊扩张式覆膜支架(Lifestream，Bard)或自膨式覆膜支架(Fluency，BARD或Viabahn，Gore)于IIA内释放，球囊扩张后以充分贴合IBD的短分支和IIA内覆膜支架的重叠部分。

注：A：体外释放覆膜支架主体(Ankura，Lifetech)；B：8 mm×20 mm短分支支架(Viabahn, Gore)；C：使用5-0 Prolene将10 mm×140 mm弹簧圈(Nester，COOK)与短分支支架缝合图1 自制髂动脉分支支架

最后行造影检查，明确支架形态、有无内漏。术后3个月复查主动脉CTA，此后每年随访复查1次(见图2)。

注：A：术前CTA；B：术后CTA(正位)；C：术后CTA(后前位)图2 患者术前、术后CTA

3 IBD技术的回顾与展望

在腔内治疗时代之前，CIAs以开放式手术治疗为主，包括动脉瘤结扎、动脉瘤切除及血管重建术等。单纯近端结扎有着较高复发率，且无法解除患者压迫症状。动脉瘤切除及血管重建可能有较好的远期效果，但是手术难度及风险通常较高[5]。腔内技术的发展，带来了杂交手术、弹簧圈栓塞、“喇叭腿”技术、烟囱技术等。弹簧圈栓塞IIA，能有效降低CIAs及AAA的Ⅱ型内漏，但会增加患者BC等并发症的发生率，相对于单侧IIA的栓塞，双侧IIA栓塞的缺血并发症风险更为严重(BC：36.5% vs. 27.2%)[6-8]。“喇叭腿”技术虽然能有效保留患者IIA的灌注，但是远期CIAs再次干预率较高[9]。而单纯用覆膜支架覆盖IIA，II型和 Ib型内漏发生率较高[7]。烟囱技术包括同侧髂外动脉-髂内动脉倒装烟囱及对侧髂翻山重建的烟囱(crossover chimney，COCh)技术，由于支架凹槽之间的缝隙，烟囱技术存在I型内漏可能。但有部分研究者报道单中心COCh技术与IBD有着相似的成功率和IIA通畅率[10]。

相对于其他术式，IBD保留IIA在精准治疗累及CIA且需保留IIA的主髂动脉瘤患者，具有较高的技术成功率、良好的通畅率，降低了牺牲IIA而带来的盆腔缺血发生率，也降低了旷置IIA造成的支架内漏发生率。目前已有的商用IBD有着较高解剖学要求(CIA长度>50 mm，直径>18 mm，Cook Zenith，Cook Medical说明书)，通常还要求IIA长度>10 mm、直径<11 mm。虽然有经验的外科医生可将手术适应症适当拓展，但高达40%的患者因为较短的CIA、短细的髂外动脉(external iliac artery，EIA)以及IIA的直径长度等解剖条件不符，而无法使用商用IBD[4,6,11,12]。自制IBD的优势首先是能有效降低患者CIA、EIA、IIA长度及直径的解剖学要求，从而扩大手术适应症。但是应注意对于自制IBD患者仍需满足CIA长度至少>20 mm，直径>18 mm，IIA长度及直径限制可通过将分支支架置入IIA壁支或脏支，降低解剖学要求而有效扩大CIAs的腔内治疗适应症[6,12]。其次，自制IBD可根据术前CTA图像或术中DSA调整开窗部位及开窗直径大小，从而选择更为合适的着陆区。而选取长度及直径更为合适的EIA、IIA覆膜支架，则有效降低了因为尺寸不合适所导致的内漏、支架折叠等风险[13]。目前自制IBD尚缺乏大样本、多中心的随机对照研究数据，其远期通畅率及支架系统的稳定性仍有待进一步探索。