双相Ⅰ型障碍首发躁狂患者复发情况及其影响因素分析：基于7年的随访研究

芦云平，崔伟，于超，郑冬瑞，严保平，崔利军

本文价值：

通过对双相Ⅰ型障碍（BP-Ⅰ）首发躁狂患者进行为期7年的追踪观察，了解BP-Ⅰ首发躁狂患者7年内复发情况，并分析影响复发的相关因素，为减少复发、制定干预措施，提供理论依据。

本文局限性：

本研究结果只能反映完成7年随访患者的特点，因受研究因素影响，只纳入了成年患者，未纳入未成年患者，此结果不能代表未成年期患病人群复发特点，有待今后扩大研究对象，进一步阐明不同年龄人群的BP-Ⅰ复发特点。

双相障碍是以躁狂发作和抑郁发作循环交替出现的一类心境障碍［1］，易反复［2］，具有高患病率、高复发率的特点，终生患病率为2.4%［3］，终身复发率达90%以上［4］。国内外研究共识认为疾病反复发作，可导致人格改变和社会功能受损［5-6］，预防或延缓复发已成为双相障碍的研究焦点［7］。目前有关复发风险的研究多基于横断面调查，长期追踪研究相对较少，结论缺乏一致性。因此，本研究拟通过对双相Ⅰ型（bipolar disorder-I，BP-Ⅰ）首发躁狂患者进行为期7年的追踪观察，了解BP-Ⅰ首发躁狂患者7年内复发情况，并分析影响其复发的相关因素，为减少复发、制定干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年10月至2013年10月在河北省精神卫生中心门诊就诊和住院的BP-Ⅰ首发躁狂患者。纳入标准：年龄18～60岁；符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》［8］（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ ）BP-Ⅰ单次躁狂发作的诊断标准；杨氏躁狂量表（Young Manic Rating Scale，YMRS）评分≥20分。排除标准：有脑器质性疾病和严重躯体疾病者；痴呆、精神发育迟滞、疑似或确诊为癫痫者；精神活性物质依赖和滥用者；哺乳期和妊娠期妇女；色盲或色弱者。本研究经河北省第六人民医院伦理委员会审核批准〔编号：冀精伦理（科）201809号〕，并经患者或家属知情同意。根据随访7年的复发次数［9］分为两组，复发次数＜4次的患者为低复发组、复发次数≥4次的患者为高复发组。

1.2 研究方法

1.2.1 首发时资料 人口学特征：包括性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、婚姻、职业、受教育水平；心理认知评估情况：威斯康星卡片分类测 验（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）、Stroop色-词关联测验（Stroop Color-word Association Test，Stroop）、社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）；疾病特征：阳性精神疾病家族史、发病前有无应激性生活事件、是否伴攻击特征、是否伴精神病性症状、YMRS总分；治疗情况：急性期治疗时间、接受维持期治疗情况。

1.2.2 随访资料 于2013年10月开始随访，分别于第2年、第4年、第7年进行随访，共3次。由经过统一培训、熟悉研究方案的主治及以上精神科医师采用DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查患者版［10］（Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders Patient Edition，SCID-I/P）对患者进行诊断复核。根据患者7年间门诊和住院的病历资料及患者或知情人的访谈完成调查问卷和量表评估。随访内容主要包括：第1年内复发情况、只有躁狂发作情况、是否伴精神病性症状，计算7年间不同特征发作次数与总发作次数的比值，分别为伴精神病性症状发作占比（伴精神病性症状发作次数/总发作次数）、抑郁发作次数占比（抑郁发作次数/总发作次数）、躁狂发作次数占比（躁狂发作次数/总发作次数）、维持治疗次数占比（接受维持期治疗次数/总发作次数）；第7年末次随访时采用药物依从性评定量表（Medication Adherence Rating Scale，MARS）评估患者对药物治疗的依从性、采用整体功能评定量表（Global Assessment Function，GAF）评估患者的功能水平。MARS总分为8分，＜6分为依从性差，6～8分为依从性中等，＞8分为依从性好；GAF总分＞70分为社会功能良好，GAF总分≤70分为社会功能不良。随访截止时间为2020年10月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验；采用二分类非条件Logistic回归分析探讨复发的影响因素，Hosmer-Lemeshow检验回归模型的拟合优度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低复发组与高复发组首发时人口学特征、心理认知评估情况、疾病特征和治疗情况比较 共入组147例，完成7年随访101例，随访完成率68.7%（101/147），其中男49例，女52例；低复发组45例，高复发组56例。

首发时，两组性别、年龄、BMI、婚姻、职业、受教育水平、WCST中各因子分、Stroop（单字正确阅读数、颜色正确阅读数、色词正确阅读数）、SSRS总分及各因子分、阳性精神疾病家族史比例、发病前有应激性生活事件比例、伴攻击特征比例、伴精神病性症状比例、YMRS总分、急性期治疗时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；低复发组干扰量正确数（stroop interference ensues，SIE）低于高复发组、接受维持期治疗者比例高于高复发组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组BP-Ⅰ首发躁狂患者首发时人口学特征、心理认知评估情况、疾病特征和治疗情况比较Table 1 Comparison of demographic characteristics，psychological cognitive level，disease characteristics and treatment details between two groups at first episode

2.2 两组随访情况比较 低复发组中第1年内复发者比例低于高复发组，只有躁狂发作者比例、维持治疗次数占比高于高复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组伴精神病性症状发作占比、抑郁发作次数占比、躁狂发作次数占比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组BP-Ⅰ首发躁狂患者随访情况比较Table 2 Comparison of follow-up data between two groups

2.3 两组依从性、社会功能情况比较 两组依从性差、社会功能良好比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组BP-Ⅰ首发躁狂患者依从性、社会功能情况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of compliance and social function between the two groups of patients with BP-Ⅰ first-episode mania

2.4 BP-Ⅰ首发躁狂患者复发情况影响因素的二分类非条件logistic回归分析 以7年后复发情况（赋值：低复发=0，高复发=1）为因变量，两组间比较差异有统计学意义的变量SIE（赋值：实测值）、是否首次接受维持期治疗（赋值：是=0，否=1）、第1年内复发（赋值：是=0，否=1）、只有躁狂发作（赋值：是=0，否=1）、维持治疗次数占比（赋值：实测值）为自变量，进行二分类非条件Logistic回归分析结果显示，只有躁狂发作为高复发的保护性因素（OR=0.170，P＜0.05），见表4。Hosmer-Lemeshow 检验结果显示，χ2=4.751，df=8，P=0.784，提示该模型拟合度好。

表4 BP-Ⅰ首发躁狂患者7年后复发情况影响因素的二分类非条件Logistic回归分析Table 4 Unconditional binary logistic regression analysis of the factors possibly associated with recurrence at 7 years after first-episode mania in patients with BP-Ⅰ

3 讨论

BP-Ⅰ是最常见的情感障碍，躁狂首发的患者复发情况有别于抑郁首发患者［11］。长期反复发作会导致家庭和社会疾病负担严重［12-14］。KESSING 等［15］在综述中提到成人双相障碍患者第1年内复发率为31.0%～42.0%，而GIGNAC等［16］研究发现首次躁狂发作患者第1年内复发率高达58%。本研究通过对BP-Ⅰ首发躁狂患者进行7年的随访研究发现，第1年内复发率为40.6%，表明需关注这部分人群，采取干预措施以降低复发率，从而有利于减轻家庭和社会负担。

有研究报道，首发认知功能低下的双相障碍患者后期复发率高，并且提出认知功能低下是造成患者多次复发的原因之一［17］。SIE反映执行功能的优势抑制成分，SIE愈大，干扰抑制控制能力愈低［18］。本研究结果显示，低复发组中SIE低于高复发组，提示首次SIE低的双相障碍患者，今后可能复发率相对低。但SIE在Logistic回归方程中未被筛选出来，以上研究结果不一致，原因可能与神经认知功能受多种因素的影响有关。

中国双相障碍防治指南（第二版）未明确提出躁狂首发时是否需要接受维持治疗，只提到多次发作者，维持期治疗时间可为病情稳定达到既往发作2～3个循环的间歇期或2～3年［4］。本研究结果显示，低复发组中首次接受维持期治疗者比例高于高复发组，提示接受维持期治疗者后期复发率低，所以首发时也建议进行维持治疗，维持期治疗时间有待后续研究进一步阐述。此结果与指南不一致，原因可能为研究人群及样本量不同。本研究结果显示，低复发组中1年内复发比例低于高复发组，提示第1年内复发者，以后复发率相对高。与GIGNAC等［16］研究结果一致，所以第1年内复发对双相障碍的结局有一定影响。

国外学者研究发现，首发躁狂的患者在病程中仍以躁狂发作为主，其频率是抑郁发作的2～3倍［19］。单纯躁狂发作的患者复发较少，预后相对较好［11，20］。本研究结果显示，只有躁狂发作为7年后BP-Ⅰ首发躁狂患者复发情况的影响因素，提示只有以躁狂发作临床相的患者，以后复发率相对低。所以，BP-Ⅰ首发躁狂患者之后复发时的主要临床相可作为复发风险和预后评估的重要指标，单纯躁狂发作可能有别于躁狂和抑郁交替发作。

有学者提出有效维持期药物可降低复发率［21］，主张维持治疗，但也有学者提出是否进行维持治疗，应综合风险和获益的结果才能决定［22］。本研究结果显示，低复发组中患者维持期治疗次数占比高于高复发组，提示接受维持期治疗能够有效预防复发，本研究结果与中国双相障碍防治指南（第二版）一致。所以BP-Ⅰ首发躁狂患者应坚持维持期治疗。

综上所述，BP-Ⅰ首发躁狂患者首次发病后执行功能相对良好的、接受维持期治疗的、间期只有躁狂发作的、维持期治疗次数占总发作次数比例高的患者，后期复发率低；首次发病缓解后第1年内复发的患者后期复发率高，因此在减少复发干预中要考虑到上述因素进行提前干预。其中只有躁狂发作为影响因素，可能只有躁狂发作患者有别于躁狂抑郁交替发作者。

作者贡献：芦云平进行研究设计与实施、文章的可行性分析和撰写论文；于超、严保平进行文献/资料的收集、整理，数据分析；郑冬瑞、崔利军进行研究实施、评估、论文的修订；崔伟进行质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。