儿童红细胞生成性原卟啉病多器官功能衰竭一例并文献复习

马春苗，于辛酉，陆彪，谢新宝，梁丽俊*

本文价值：

由于临床医师对红细胞生成性原卟啉病（EPP）的认识不足，常导致误诊和漏诊。本文通过总结1例儿童EPP患者的诊治过程，并对国内报道的EPP患者相关的文献进行归纳总结，得出结论：临床中遇到光敏性皮肤损伤、不明原因肝功异常、腹痛、便秘、神经系统症状的患者应考虑卟啉病可能。疑似病例应尽早行相关病理活检或FECH基因检测，以便于早期明确诊断并制定最佳治疗方案及临床管理策略。

红细胞生成性原卟啉病（EPP）是一种由亚铁螯合酶（由FECH基因编码）缺乏引起的遗传性代谢性疾病，1961年MAGNUS等［1］首次提出并确定其为独立的卟啉症。EPP属罕见病，发病率为1/75 000～1/200 000［2］，是儿童中最常见的卟啉病类型。EPP常为不全外显率常染色体显性遗传，由18号染色体上FECH基因的等位基因突变所致［3］。临床上，典型EPP患者FECH基因突变率约为90%［4］。FECH基因突变导致线粒体中亚铁铁螯合酶缺乏，使得原卟啉代谢障碍，在人体红细胞、血浆、肝脏和皮肤中蓄积，并出现皮损、腹痛及肝损伤等表现，2%～5%的患者出现严重肝功能障碍［1］。但是肝脏受累、肝衰竭多出现在成人［5］，鲜有早发型出现于儿童期［2］，继发多器官功能障碍综合征（MODS）乃至死亡的病例更是鲜有报道。本文报道FECH基因突变所致EPP，继发MODS死亡患儿1例，并进行相关文献复习，以提高临床医生对该病的认识。患儿及其家属同意本报道且已签署知情同意书。

1 病例简介

患儿男，9岁，因“间断腹痛12 d”于2018-10-16入住宁夏医科大学总医院儿科。入院12 d前因进食不当（冷馒头），运动后出现腹部阵发性绞痛，以脐周为主，发作时疼痛剧烈，屈曲位疼痛稍减轻，无其他症状。外院予乳酶生及颠茄片口服治疗，腹痛无缓解且发现肝酶异常〔天冬氨酸氨基转移酶（AST）106 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）99.0 U/L〕、皮肤黄染，考虑病情加重，转至我院。追问病史，2岁起出现暴露部位反复皮疹，表现为红斑、糜烂、结痂等，日晒后加重，伴皮肤红肿、灼痛，避光休息后皮疹好转，外院曾拟诊“湿疹”；平素偶有腹痛，可自行缓解；生长发育与同龄儿相仿，智力正常；父母亲为非近亲结婚。查体：痛苦面容，精神反应欠佳，全身皮肤及巩膜黄染，面部、双耳廓可见米粒至钱币大小红斑、破溃及结痂，双手背部皮肤增厚，可见菱缩性纹理（图1），口唇干燥，唇纹呈放射状，腹软，全腹压痛阳性，脐周显著，无反跳痛及肌紧张，肝肋缘下6 cm，质硬，脾脏肋缘下3 cm，余查体未见异常。

图1 患儿双手萎缩性干裂状瘢痕Figure 1 Atrophic chapped scar in the child's hands

入院后辅助检查：血常规：白细胞计数 9.17×109/L，中性粒细胞分数 71%，淋巴细胞百分数 19%，血红蛋白 109.0 g/L，血小板计数 260×109/L；生化常规：钾 3.6 mmol/L，钠144 mmol/L，氯 12.8 mmol/L，尿素氮2.22 mmol/L，肌酐32.9 mmol/L，总胆红素130.5 μmol/L，直接胆红素76.2 μmol/L，间接胆红素28.7 μmoL/L，ALT 223.3 U/L，AST 186.0 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 110.5 U/L；超敏C反应蛋白 4.38 mg/L；便常规和尿常规未见异常；血清各噬肝细胞病毒（甲、乙、丙、丁、戊型）抗体及巨细胞病毒-DNA、EB病毒DNA测定均阴性；病毒全套：风疹病毒、弓形虫、单纯疱疹病毒抗体IgM均阳性；T-SPOT阴性，布氏杆菌凝集试验阴性，血清铜蓝蛋白0.238 g/L；末梢血涂片：红细胞大小不等，部分红细胞中心淡染区扩大；凝血检查示凝血时间延长；免疫球蛋白+补体+风湿组合、抗双链脱氧核糖核酸、可溶性核蛋白+抗核抗体、抗线粒体抗体+抗组织细胞抗体、抗肝肾微粒体抗体测定均阴性；骨髓穿刺结果示感染性骨髓象，未见泡沫细胞及戈谢细胞；常规心电图未见异常；腹部彩超提示：肝大、脾大，胆囊壁水肿增厚；脾门处低回声结节，考虑副脾：腹腔系膜、网膜肿胀，上腹显著，横结肠肠壁形态饱满，回声减低，结肠内充盈较多气回声，阑尾未见明确显示；肠系膜淋巴结增大；全腹CT：脾大、副脾。

诊疗经过：入院后予西咪替丁抑酸、头孢他啶抗感染、复方甘草酸苷保肝及补液对症治疗。3 d后患儿腹痛症状较前缓解，面部、双耳廓皮损处有好转，部分结痂脱落，双手背部皮肤仍厚、粗糙并可见菱缩性纹理。皮肤科会诊考虑：卟啉症？多形日光疹？限于技术无法完善血、尿卟啉检查，遂将患儿尿液在日光下放置约3 h后发现尿色转为紫红色，建议行基因检测。采集患儿及父母的外周血2～3 ml，在北京迈基诺医学检验所采用高通量测序技术对患儿及其父母进行全外显子检测，检测结果示：染色体位置Chr18-55253785［6］，全外显子FECH基因存在杂合变异，突变位点位于c67+1G＞T，为剪接突变，导致氨基酸结构改变，遗传方式AR常染色体显性遗传，疾病表型EPP，变异来源母亲（图2）。根据美国医学遗传学与基因组学学会遗传变异分类标准与指南（ACMG，2005）［7］，该变异初步判定为致病性变异（Pathogenic），PVS+PS1+PM2；PVS：该变异为零效变异（剪接突变），可能导致基因功能丧失；PS1：HGMD数据库已有Erythropoietic protoporphyria该位点变异的致病性报道［6］；PM2：在正常人群数据库中为低频变异。经家系验证分析，患儿父亲该位点无变异，患儿母亲该位点杂合变异，但临床未发病。

图 2 患儿及父母基因测序图Figure 2 Genetic sequencing of the child and his parents

第4天出现阵发性胸闷气短，伴剑突下疼痛，查体：心率120～130次/min，心前区可闻及收缩期Ⅰ～Ⅱ级杂音。心电图示窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。心脏彩超示心脏结构运动未见明显异常，左房室、右房室反流（少量），心功能测定正常。予口服美托洛尔降心率治疗。完善动态心电图示窦性心动过速，偶发房性期前收缩、室性期前收缩。第7天患儿胸闷气短症状较前好转，腹痛缓解，家长要求出院回当地医院治疗。出院1个月后，因“感冒”出现皮肤黄染加重，伴全身水肿，呼吸困难，当地医院就诊，心脏彩超示心包积液及房间隔缺损；腹部彩超示腹腔积液及肝脾肿大，3 d后出现血便、血尿，转至我院7 h后因MODS死亡。

2 文献复习

分别在万方数据知识服务平台、中国知网数据库中以“红细胞生成性原卟啉病”为检索词检索2000年1月至2020年6月的中文文献，检索到17篇文献，共报道24例患者。同时在PubMed中以“Erythropoietic protoporphyria”为检索词，以“病例报告”为文献类型，检索2010年1月至2020年6月的英文文献46篇，共报道病例58例，加上本文1例，共计83例，其中男60例，女23例，男∶女2.6∶1；发病年龄1～54岁不等；有28例儿童在6岁之前起病，但仅有6例被确诊。83例（100.0%）患者存在光过敏皮损，其中有80例患者自幼出现光过敏皮损。39例（46.9%）患者存在肝酶增高/胆红素增高，20例（24.1%）患者出现腹痛，34例（40.9%）患者出现贫血，5例（6.0%）患者出现神经系统异常。病理检查包括肝脏穿刺活检22例（26.5%）和皮肤病理活检14例（16.9%）。FECH基因组测序为 EPP 诊断的金标准，共46例（55.4%）患者行基因测序。该病一般预后较好，本研究中有4例出现死亡，病死率为4.8%。

3 讨论

EPP是一种FECH基因突变致亚铁螯合酶缺乏、原卟啉代谢障碍的遗传性代谢性疾病，大多数呈原发性，极少数为后天继发性EPP，研究发现这与骨髓异常增生综合征、铁幼粒细胞性贫血、恶性肿瘤等密切相关［8］。因此疑诊EPP时，首先行骨髓穿刺术排除继发性是很有必要的。

原发性EPP临床表现不一，具有多样性、间歇性、隐匿性等特点，加之该病十分罕见，极易漏诊。本文统计83例EPP患者临床特点发现平均起病年龄6岁，而确诊年龄28岁，有明显的诊断延迟。MICHAELLE等［9］对瑞士的51例患者研究发现，出现症状及被确诊的平均年龄分别为1岁和22岁，日本ALAGAPPAN等［10］研究发现，90%的患者首发症状出现年龄＜13岁。

EPP三大临床症状为光过敏、腹痛、神经病变。其中，典型光过敏皮损具有早期诊断价值，主要表现为日照皮肤出现红斑、痒感、肿胀及水泡等，最终进展为皮肤苔藓样变。本文文献复习中96.3%的患者在儿童期即出现光过敏皮损，但由于初诊医师认识不足，常忽视这一重要的早期诊断机会。本例患儿自幼出现日光过敏、颜面部及双手皮疹典型皮损现象，但因家属误认为“晒伤”以及初诊医师误诊为“湿疹”，而延误诊治。

目前认为，EPP腹痛原因主要为血红蛋白合成障碍时，胃肠组织内5-羟色胺增加，胃肠自主神经功能紊乱，同时卟啉前体蓄积，毒性作用直接刺激胃肠道平滑肌。另外，EPP累及自主神经时，可表现为急性剧烈腹痛发作，常伴有恶心、呕吐和便秘［11］。其他自主神经症状可以有心动过速、高血压、体位性低血压。本例患儿有剧烈腹痛，治疗过程中出现窦性心动过速、偶发室性期前收缩等心律失常，考虑自主神经受累可能性大。本文文献复习中出现腹痛占24.1%（20/83）、神经系统症状占6.0%（5/83），国内主要以光过敏皮肤表现为主［12］。这提示当出现光过敏皮损、腹痛以及神经系统症状时，尝试着用一元论解释，更有助于EPP的早期发现。

EPP病程一般呈良性演变，较少累及肝胆系统，当原卟啉生成过多超过肝脏代谢时，大量原卟啉不能及时排出，在肝脏及小胆管聚集导致胆汁淤积、胆石症、肝纤维化等，进而引起肝功能衰竭［13］。本例患儿出现皮肤黄染、肝酶异常，提示肝内胆汁淤积性黄疸（谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶升高为主，胆红素以直接胆红素升高为主），完善相关检验检查，除外感染、自身免疫性及遗传代谢方面疾病引起肝损伤，考虑EPP引起肝功能损害可能性大。肝功能损害又导致血红蛋白合成紊乱，从而造成贫血，贫血负反馈促进骨髓造血进而加重原卟啉的聚集。本例患儿有肝脏受累及贫血表现，同时伴心脏受累，最终进展为MODS而死亡。本文文献复习中46.9%（39/83）的患者有肝功能损害，其中肝酶异常（38例）几乎伴随着胆红素升高（31例）同时出现，这提示肝功能相关检验指标对早期诊断EPP有一定的帮助。

EPP诊断主要依靠：（1）光过敏皮损等症状，（2）游离原卟啉检验，（3）组织病理学改变，（4）基因检测。EPP重在早期诊断，当出现腹痛、神经症状合并肝内胆汁淤积性黄疸时，尤其是有日光过敏皮损病史的患者应当警惕是否为EPP。疑诊EPP时，原卟啉检测是临床中重要的诊断方式。血浆原卟啉参考范围为0～560 nmol/L，大部分患者的原卟啉水平可以达到1 000 nmol/L以上，但限于大部分医院缺乏检测血尿原卟啉的条件，单靠临床症状较难诊断。本研究将患儿尿液置于日光下曝晒后尿色转为紫红色，这不失为基层医院早期初筛EPP的一种良好简便方法，可能原理为经400～595 nm波长的光照后会发生光动力反应，原卟啉转变为激发态的卟啉，导致各种活性氧产生［11］。近年来虽然基因检测方法兴起，但组织病理检查仍为EPP确诊的金标准，皮损病理可见PAS阳性、耐淀粉酶嗜酸性物质沉积，肝穿活检可见双折光性原卟啉结晶沉积于肝细胞Kupffer细胞内［9］。总之，在缺少FECH基因测序检查的情况下，依靠临床症状、游离原卟啉检验及组织病理学检查也能尽早诊断EPP。

近年来，随着临床对卟啉病认识的加深，FECH基因在诊断EPP方面有很高的特异性。该基因位于染色体18q21.3～22区域［14］，大部分EPP是由该区域基因异常导致FECH基因部分缺失。本文患儿及父母基因检测显示，FECH基因存在杂合突变，突变位点位于chr18-55253785，2010年WHATLEY等［15］首次报道该位点与EPP相关，核苷酸氨基酸序列c67+1G＞T，为剪接突变。经家系验证分析，先证者为FECH基因杂合变异，先证者母亲也存在该位点变异，先证者父亲无该位点变异。但先证者母亲临床未发病，若为隐性遗传，理论上先证者需从双亲分别继承一个致病基因，但基因结果示先证者父亲无等位基因突变，考虑该患儿显性遗传可能大。由先证者母亲合并基因变异但临床未发病，进一步推测为不全外显型常染色体显性遗传，该遗传方式是EPP最常见的遗传方式［16］。研究报道，EPP发病的阈值为突变基因使残留酶的活性＜30%时临床才会发病，因检测条件有限，未能具体检测本例患儿及其母亲突变基因残留酶活性，推测先证者残留酶活性＜30%，表现为卟啉病的典型临床表现，而先证者母亲突变基因残留酶活性＞30%，临床未发病［17］。WHATLEY等［18］发现有小部分EPP患者并未发现FECH基因突变位点，而是在5-氨基乙酰丙酸合酶2（ALAS2）发现突变位点，使ALAS2功能增强，随着其功能的增加，FECH 成为新的限制酶，导致原卟啉IX的积累。通过对基因的分析发现85.6%的患者FECH基因的内含子3存在一单核苷酸多态性（SNP）IVS3-48T＞C（rs2272783），导致信使RNA的错误剪接，亚铁螯合酶活性损失20%～40%，当剪接突变与另一等位基因的失活突变配对时，酶活性可降低70%～90%，达到原卟啉症状的阈值。IVS3-48C等位基因频率在不同人群中有较大的差异，日本［19］较高约43%，法国［20］约11%，在西非［21］则＜1%，同时发现其他的基因突变，包括c.1078-lG＞A、c.315-48T＞C、c.68-23C＞T、c.921A＞G，P307P）、c.953C＞A 等突变。

EPP目前治疗以缓解症状为主，缺乏针对病因的治疗［22］。针对皮损，主要是通过衣物和遮光剂如二氧化钛和二氧化锌来避免阳光照射。口服β-胡萝卜素，可通过熄灭激发状态的氧和游离根的作用来阻断光敏反应，或与卟啉有相同的最大吸收光谱，在角质层起屏蔽作用［23］，从而增强患者对日光的耐受，对大部分患者起到保护作用，推荐每日口服60～180 mg，维持血清浓度在4～6 mg/L。另外，维生素B、维生素E或烟酰胺也有一定的治疗作用。针对贫血，规律口服铁剂具有较好疗效［24］。相反的是，有研究称缺铁使原卟啉更容易从尿中排泄，一种“人工缺铁”的方法是口服用小剂量羟基氯喹（100 mg）或氯喹（125 mg）；当铁蛋白水平＞1 000 ng/ml或更高时，可进行静脉切开术使血清铁蛋白减少有助于病情缓解，减少目标为150 ng/ml［25］。低水平的血清铁蛋白同时限制酒精、烟草和雌激素，可以使病情缓解［26］。

针对EPP患者肝脏受累，治疗方法很有限。目前，认为考来烯胺通过阻断原卟啉的肠肝循环，可促进原卟啉从粪便中排出；当有胆汁淤积时，以熊去氧胆酸等保肝治疗并在短期内应用糖皮质激素，具有减轻淤胆作用［27］。也有研究者采用反复输血、血浆置换等方法来清除过多的原卟啉，缓解急性胆汁淤积［28］。当EPP合并肝功能衰竭时，可以考虑肝移植［29］，但是肝移植不能改变患者的基因缺陷，移植后卟啉再次沉积于肝脏导致复发。可喜的是，肝移植术后早期进行骨髓移植，能够纠正基因缺陷，可以作为一种根治的方法［30］，但对造血干细胞移植的选择时机及适应证暂不明确。文献报道有1例严重肝功能损害的EPP患者血浆置换（Therapeutic plasma exchange，TPE） 及 红 细 胞 置 换（RBC exchange，RCE）的治疗效果优于造血干细胞移植（HSCT），另一例接受的肝脏移植及HSCT的患者使得病情好转［13］。

本例患儿入院后一直处于室内避光治疗，予复方甘草酸苷及茵栀黄保肝退黄、酒石酸美托洛尔缓解窦性心动过速、开塞露润肠通便以及补液等其他对症治疗。治疗后患儿皮肤及巩膜黄染症状较入院时减轻，转氨酶下降，结合胆红素降低，精神症状较前好转，患者回当地医院治疗，1个月后患儿因“感冒”使原有病情加重，伴全身水肿，呼吸困难，肉眼血尿及便血，心脏彩超示大量心包积液，考虑MODS，因抢救无效死亡，属于EPP中较少见的多脏器受累的严重病例。本文统计中4.8%（4/83）的患者最终死亡，致死率较高，应尽早诊治EPP，有助于改善预后。

综上，EPP是一种罕见疾病，目前相关研究和报道文献不多，该病起病隐匿，病变累及全身多个系统，临床表现也具有多样性，容易误诊和延误诊断，临床遇到光敏性皮肤损伤、不明原因肝功异常、腹痛、便秘、神经系统症状的患者应考虑EPP可能。疑似病例应尽早行相关病理活检或FECH基因检测，有助于早期明确诊断并制定最佳治疗方案及临床管理策略，以减少患儿严重并发症的发生 。

作者贡献：马春苗进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；于辛酉、陆彪、谢新宝进行评估及文章的修改；谢新宝负责英文修订；梁丽俊指导论文撰写与修改，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。