硬膜外麻醉对老年骨科手术患者血流动力学及认知功能的影响

余汶青，王金铃

（广州市花都区第二人民医院 麻醉科，广东 广州510800）

老年人是特殊的群体，此类群体由于身体素质的退化以及骨质疏松等因素，在受到外力作用时极容易出现骨折［1］。对老年骨折患者，一般首选手术治疗方式，采取手术治疗能够有效纠正患者的骨折损伤情况，但在术后患者容易发生认知功能障碍等问题，对患者的康复会造成巨大影响。相关研究［2］表明，老年骨科手术患者术后认知功能损伤与术中麻醉有一定联系，因此选择合理的麻醉手段尤为关键。在老年骨科手术中，常用的麻醉方式包括全身麻醉与硬膜外麻醉，研究［3］认为硬膜外麻醉有更好的效果。本研究探讨硬膜外麻醉对老年骨科手术患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2017年2月至2018年8月于我院接受骨科手术治疗的老年患者80例。纳入标准：①有明确骨折损伤原因，通过X线、CT影像技术确诊；②年龄均在60岁以上，具有良好手术指征；③本人或家属详细阅读研究须知，自愿在手术前的《知情同意书》上签字。排除标准：①肝脏等器质性疾病的患者；②年龄60岁以下的骨科手术治疗患者；③合并血液系统疾病患者。80例患者按照随机数字表法分成两组。实验组40例，男性24例，女性16例；年龄62～85岁，平均（74.2±1.5）岁。对照组40例，男25例，女15例；年龄61～85岁，平均（74.6±1.6）岁。两组的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 两组患者均在麻醉前半小时肌内注射硫酸阿托品注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324）0.5 mg，进入手术室后监测心率、血压等各项生命体征，建立静脉通路，静脉滴注复方氯化钠注射液，控制滴速10 mL／min。对照组予以全身麻醉，麻醉诱导方案为丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138）1.5 mg／kg＋维库溴铵（成都天台山制药有限公司，国药准字H20063411）2 mg＋芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）5 μg／kg＋咪达唑仑 （江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027）0.04 mg／kg，采取静脉滴注的方式，在滴注3 min后予以气管插管，通过麻醉呼吸机进行机械通气，之后静脉泵入0.25 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）、6～12 mg·kg－1·h－1丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138）维持麻醉。实验组予以硬膜外麻醉。辅助患者取健侧卧位，保持脊背部与手术台边缘接近，头部前屈并垫上软枕，常规消毒铺巾。局麻后经旁正中入路穿刺至硬膜外间隙，置入硬膜外导管并进行固定。协助患者取平卧位，经硬膜外导管间断注入浓度0.75%的罗哌卡因（山西普德药业有限公司，批准文号H20090271）3 mL，控制麻醉平面在10胸椎以下，麻醉起效且平面稳定可开始实施手术治疗。术中可酌情增加罗哌卡因以维持麻醉效果，连接自控镇痛泵。

1.3 观察指标①两组均在麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）及手术结束时（T3），检测并记录患者的心率（HR）与平均动脉压（MAP），评估患者手术期间的血流动力学情况。②两组均在术前、术后24 h及术后72 h采取简易智能精神状态检查量表（MMSE）评价认知功能，量表涵盖记忆力、注意力、语言能力及定向力等，分值范围为0～30分，分值与认知功能呈正比，其中27分及以上为认知功能正常，小于27分为认知功能损害。

1.4 统计学处理使用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料用±s表示，使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学两组患者T0时的HR、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时，两组的HR与MAP水平上均较T0时降低，但实验组的HR与MAP均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术期间的血流动力学指标比较（±s）

表1 两组患者手术期间的血流动力学指标比较（±s）

指标 组别n T0 T1 T2 T3 HR（次/min）实验组40 86.21±6.25 77.12±5.26 76.32±5.46 82.12±6.31对照组40 86.17±6.21 68.12±5.42 61.15±5.49 72.46±6.28 t 0.029 7.536 12.391 6.863 P 0.977 0.000 0.000 0.000 MAP（mmHg）实验组40 88.25±8.42 82.23±7.84 81.12±7.86 82.14±8.36对照组40 88.12±8.36 74.21±7.23 70.22±6.86 75.86±8.21 t 0.069 4.756 6.608 3.390 P 0.945 0.000 0.000 0.001

2.2 MMSE评分两组术后24 h、72 h的MMSE评分均显著下降，但实验组术后24 h、72 h的MMSE评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后的MMSE评分比较（±s，分）

表2 两组手术前后的MMSE评分比较（±s，分）

注：与本组术前比较，*P<0.05。

组别 n 术前 术后24h 术后72h实验组 40 29.02±0.41 25.23±0.87* 26.63±0.75*对照组 40 29.06±0.42 23.02±1.06* 24.16±1.02*t 0.431 10.193 12.339 P 0.668 0.000 0.000

3 讨论

骨科疾病是老年群体比较容易发生的疾病类型，通常对此类疾病多提倡应用手术治疗方式，但因老年群体较为特殊，在术后容易发生各种并发症，较为常见的并发症类型为认知功能障碍，术后认知功能障碍的临床表现主要为神经错乱、记忆力损伤等，影响患者术后康复［4］。关于术后认知功能障碍的病因尚不明确，研究［5］认为手术麻醉方式与其存在很大联系。对老年骨科手术的患者，通常的麻醉方案为全身麻醉，近年来硬膜外麻醉也得到推广应用，临床中关于何种麻醉方案用于老年骨科手术的效果更好及对患者的影响更小仍具有一些争议，因此探讨何种麻醉方式的预后效果更为满意尤为重要。

本 研 究 中，两 组T1、T2、T3时 的 血 流 动 力 学 指 标HR与MAP水平均较T0时降低，但实验组在各时间点的HR、MAP水平均高于对照组（P＜0.05）；两组术后24 h、72 h的MMSE评分均较术前降低，但实验组术后24 h、72 h的MMSE评分均显著高于对照组（P＜0.05）；这表明采取硬膜外麻醉较全身麻醉对患者血流动力学及认知功能的影响小。分析原因主要是，全身麻醉虽然可以取得满意的麻醉效果，但长时间的气管插管会因麻醉时间较长而对血流动力学产生较大影响，引起生命体征不稳定并刺激交感神经兴奋，同时术中需不断增加麻醉药用量，引起机体代谢能力减退及术后认知功能障碍发生［6－8］。硬膜外麻醉通过硬膜外间隙或者蛛网膜间隙阻滞，可有效抑制交感神经兴奋，避免刺激中枢神经，可维持患者术中生命体征稳定并改善机体血流动力学指标，术中通过合理控制麻醉药用量也可促进术后认知功能的尽快恢复。

综上，硬膜外麻醉应用于老年骨科手术具有满意的效果，可稳定患者术中血流动力学，且对患者术后认知功能的影响小。