改良ESD在治疗早期食管癌及癌前病变中的应用价值

程卫杰，孙旭锐，袁楚明，吴小珑

（揭阳市人民医院 消化内科，广东 揭阳522000）

食管癌为临床中常见的消化系统恶性肿瘤之一，主要起源于食管黏膜上皮。随着人们对健康的重视及临床诊疗技术的发展，早期食管癌及癌前病变的诊断率显著提高，为临床提供根治手术机会，提高临床治愈率［1］。内镜黏膜下剥离术（ESD）为目前临床治疗早期食管癌及癌前病变的主要手术方式，具有手术创伤小、手术疗效显著等优点。但临床中ESD手术操作较为复杂，如术中病变黏膜视野暴露不理想，可显著增加手术时间、增加术中出血量，并可增加穿孔发生风险［2］。改良ESD在经典ESD基础上进行手术改良，以改善手术操作流程，提高手术治疗效果，同时保障手术安全性。本研究探讨改良ESD在早期食管癌及癌前病变患者中的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2020年6月我院收治的早期食管癌及癌前病变患者60例进行研究。纳入标准：①患者经内镜及病理检查，明确诊断为早期食管癌或癌前病变；②对患者病情、整体情况进行评估，均有经典ESD或改良ESD手术指征；③患者知情下自愿配合参与此次治疗、研究。排除标准：①中晚期食管癌，或存在ESD手术禁忌证者；②合并其他系统恶性肿瘤者，如胃癌、直肠癌等；③肝功能、心功能、肾功能等严重疾病者；④凝血功能障碍、血液系统和免疫系统严重疾病者。采用随机数表分为经典ESD组（经典ESD手术治疗，30例）和改良ESD组（改良ESD手术治疗，30例）。经典ESD组男21例，女9例，平均年龄（63.2±8.8）岁；病变部位：上段2例，中段24例，下段4例。改良ESD组男18例，女12例，平均年龄 （62.9±9.7）岁；病变部位：上段1例，中段26例，下段3例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 手术方法经典ESD组手术步骤：①标记：用0.75%卢戈氏染液在食管表面进行喷洒，显影出病变边界、部位，在距病变外缘约5 mm位置采用Dual Knife进行环形标记，明确手术切除范围。②黏膜下注射：用注射针抽取适量“美兰＋生理盐水”混合液，于标记点外缘黏膜下进行注射，以抬高病灶。③黏膜预切开：用Dual Knife沿着标记点外缘约3 mm位置，切开黏膜层，后逐层进行分离，边分离边电凝止血。④黏膜下剥离：对黏膜下病灶进行完全剥离，剥离过程中观察病灶抬高情况，如剥离后病灶抬高不完全，继续注射“美兰＋生理盐水”混合液，直到黏膜剥离完全。⑤创面处理：对剥离创面上出血点及裸露血管进行预防性处理止血，对肌层损伤或剥离较深患者，采用金属夹封闭。改良ESD组手术步骤：①标记：用0.75%卢戈氏染液在食管表面进行喷洒，显影出病变边界、部位，在距病变外缘约5 mm位置采用Dual Knife进行环形标记，明确手术切除范围。②黏膜下注射：用注射器抽取适量“美兰＋玻璃酸钠＋生理盐水”混合液，于标记点外缘黏膜下进行注射，以抬高病灶。③黏膜预切开：用Dual Knife沿着标记点外缘约3 mm位置，切开黏膜层，形成环周切开，后退出内镜，在镜身中插入钛夹，在钛夹一脚系上牙线，在镜身一侧系上另一端牙线，在术者牵引下，将钛夹轻轻收回透明帽内，重新装镜，在口侧已经切开黏膜上引入带线钛夹，借助牙线牵引将切割点的黏膜下层充分暴露，然后继续采用Dual Knife进行剥离。④黏膜下剥离：根据病变抬高情况，边注射边剥离，直到病灶完全剥离。⑤创面处理：对剥离创面上出血点及裸露血管进行预防性止血处理，对肌层损伤或剥离较深患者，采用金属夹封闭。

1.3 观察指标①疗效：比较两组患者的病变整块切除率、治愈性切除率。②围手术期指标：比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中止血时间、术后住院时间。③并发症发生率：比较两组患者的出血、穿孔、狭窄等术后并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0软件处理数据。计量资料以±s表示，行t检验；计数资料行χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 疗效改良ESD组的病变整块切除率、治愈性切除率均高于经典ESD组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的疗效比较［n（%）］

2.2 围手术期指标改良ESD组的术中出血量、术中止血时间均低于经典ESD组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的围手术期指标比较（±s）

表2 两组的围手术期指标比较（±s）

术后住院时间 （d）改良ESD组30 75.4±13.2 20.0±6.8 21.6±3.5 6.2±1.3经典ESD组30 73.2±10.4 23.6±6.5 24.6±3.9 6.5±1.5 t值 0.717 2.096 3.135 0.827 P值 0.476 0.040 0.003 0.411组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）术中止血时间（min）

2.3 术后并发症发生率改良ESD组的术后出血、穿孔、狭窄发生率均低于经典ESD组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组的术后并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

食管癌为食管黏膜上皮细胞癌变性疾病，早期病变局限在食管黏膜内，将病灶黏膜剥离后可达到临床治愈。近年来随着内镜及超声内镜在临床中的广泛应用，早期食管癌及癌前病变检出率显著提高，为患者早诊断、提高临床治愈率提供保障，有效改善患者预后。ESD在内镜下对病灶黏膜进行剥离，相对传统开放性手术可显著降低手术创伤，减轻患者术后疼痛，缩短患者术后康复时间［3］，已成为临床中治疗早期食管癌及食管癌前病变的首选手术方式。

临床研究［4］表明，ESD在内镜下实施手术，具有手术视野窄、手术操作难度大等特点，影响术中黏膜剥离效果，可增加术中穿孔、术后食管狭窄等相关并发症发生风险，为影响手术疗效及患者预后的重要因素。随着ESD技术的发展，辅助技术应用于临床，不断对ESD手术进行改良，本研究在ESD术中采用牙线牵引辅助手术，相对经典ESD手术，可显著提高病灶切除效果（P＜0.05）。牙线辅助ESD技术可简化黏膜剥离操作，提高黏膜剥离效果，提高手术操作精细程度，可一定程度上减轻手术操作损伤，降低术后相关并发症发生风险［5］。本研究结果亦显示，改良ESD治疗早期食管癌及癌前病变患者，可缩短术中止血时间，减少术中出血量，降低术后相关并发症发生率（P＜0.05）。有研究［6－7］在早期食管癌患者ESD手术中采用牙线辅助牵引，结果显示可显著减少术中出血量，缩短术后住院时间，并提高手术疗效。

综上所述，改良ESD治疗早期食管癌及癌前病变患者可提高手术效果，降低术后并发症风险。