快速康复外科护理对腹腔镜胆囊切除术术后恢复的影响

薛 艳，韩世妮，谢贵平，张艳玲

（甘肃省兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730030）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）为胆囊结石、胆囊炎等胆道系统疾病较常采取的一种微创术式，与传统开腹手术相比可显著减轻对机体的创伤，减小患者的痛苦。但此术式仍可使人体产生应激反应，如应激反应程度过重，则会对患者术后恢复产生一定影响[1]。快速康复外科（fast track surgery，FTS）为近年来深受外科领域推崇的新理念，其主要通过将经循证医学支持的一系列管理措施应用于患者围术期，以尽可能减轻对患者生理、心理的伤害，促进其身体机能恢复。有研究认为，将微创外科和FTS 联系在一起，可真正实现治疗微创化，使患者更好地受益[2]。本研究将FTS 护理应用于LC 围术期，获得理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

研究对象为本院2018 年11 月-2019 年11 月行LC 治疗的800 例患者，纳入标准：（1）经影像学诊断为胆囊良性疾病，且择期手术；（2）无腹腔镜手术禁忌；（3）在知情同意原则下开展手术。排除标准：（1）合并重要脏器器质性病变；（2）沟通、理解能力障碍；（3）合并严重感染、凝血功能异常；（4）既往有腹部手术史；（5）合并化脓性胆管炎、梗阻性黄疸。将所有纳入患者按照随机数字表法划分成对照组、研究组，各400 例。对照组男229 例，女171 例；年龄32～72 岁，平均（52.49±6.03）岁；疾病类型：胆囊炎156 例，单纯性胆囊结石115 例，胆囊息肉129例。研究组男224 例，女176 例；年龄31～72 岁，平均（52.16±5.87）岁；疾病类型：胆囊炎167 例，单纯性胆囊结石118 例，胆囊息肉115 例。比较两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施传统围术期护理，包括术前向患者简要讲解疾病及腹腔镜手术知识；术前按常规方法进行肠道准备，包括禁食水8～10h、机械灌肠等；术前留置胃管、导尿管，分别于术后肛门排气后、术后72h 拔除；术中常规补液，于术毕常规留置腹腔引流管；术后给予常规镇痛，肛门排气后进食少量半流食，并逐渐向普食过渡。且依照患者意愿决定何时下床活动等。

研究组实施FTS 护理，内容如下：（1）术前护理：结合患者年龄、文化程度、对疾病认知水平等情况制定针对性的宣教计划，通过宣教使患者知晓整个手术过程，以及康复过程中可能出现的状况及处置方法，并就患者的疑问做出一一解答；注意关注患者心理状态，了解其内在诉求，就其存在的负面情绪采取支持疗法、放松疗法等有效的心理学方法进行疏导，以促使患者对手术治疗保持平和的心态；术前晚进食流食，术前8h 口服10%葡萄糖500mL，术前2h 口服10%葡萄糖250mL 后禁饮；术前不机械性灌肠；术前不常规留置胃管、导尿管，如留置，分别于术后麻醉苏醒后、24h 内拔除；术前指导患者进行肌肉放松训练，训练顺序依次为面部肌肉—胸部—腹部—背部—腰部—上肢—臀部—下肢，先攥紧拳头，同步收紧肌肉，维持此状态10s 后放松拳头，舒张肌肉。30min/次，1 次/d；（2）术中护理：于切皮静脉注射40mg 帕瑞昔布钠；术中注意充分保暖，提前将手术室内温度调至24～25℃,用电热毯对手术台加热（温度在37.5℃），用恒温箱将需要输入的液体加热至36～37℃再输入，同时密切监测患者体温，使其不低于36℃；术中严格控制液体输入量；术中当察觉患者有痛苦表情时,应适时对其肢体进行抚触，以缓解其躁动不安的情绪；术中视情况决定是否留置腹腔引流管，观察引流管无异常时及时将其拔除；（3）术后护理：术后及早对患者进行疼痛评估，并基于评估结果制定个体化镇痛方案，可告知患者通过转移注意力、腹式呼吸等方法缓解疼痛，必要时应用自控镇痛泵镇痛；术后控制补液量，一般24h 补液量为800～1000mL；术后2～4h 进少许水，6h 可进食流食，如无消化道不适则过渡至半流食；6h 输液完毕后可下床活动，活动时长1～2h/d。

1.3 观察指标

（1）于术前、术后24h 采集两组空腹静脉血6mL，在3500r/min 转速下离心5～10min，取上清液置于-70℃环境下冷藏待测。采用酶联免疫吸附法测定应激指标[皮质醇（cortisol，Cor）、肾上腺激素（Adrenaline，AD）]，试剂盒购自上海圻明生物科技有限公司，并严格按照试剂盒说明书进行操作；（2）了解两组术后恢复情况，记录指标包括肛门排气时间、早期进食时间、下床时间、住院时间等；（3）统计两组术后并发症总发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比较应激指标

两组术前血清Cor、AD 水平比较均无明显差异（P＞0.05）；术后24h 两组血清Cor、AD 水平均较术前升高（P＜0.05），但研究组上述应激反应指标水平均较对照组低（P＜0.05），详见表1。

表1 两组手术前后应激指标比较 (，ng/L)

表1 两组手术前后应激指标比较 (，ng/L)

注：与术前相比，aP＜0.05。

2.2 比较术后恢复指标

研究组肛门排气时间、早期进食时间、下床时间、住院时间均少于对照组（P ＜0.05），详见表2。

表2 两组术后恢复指标比较 ()

表2 两组术后恢复指标比较 ()

2.3 比较术后并发症发生率

研究组术后并发症发生率9.62%明显低于对照组的28.85%（P＜0.05），详见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

3.1 FTS 护理可显著减轻患者应激反应

LC 治疗胆道系统疾病的疗效较高，但手术对于患者而言是一种负性事件，易致其产生焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪，加之术中各项介入性操作可导致患者出现应激反应，会对术后恢复造成一定影响。Cor、AD 均是反映机体应激状态的重要指标，本研究结果显示，两组术后24h 血清Cor、AD 水平均高于术前，但研究组均较对照组低。分析其原因包括：（1）实施FTS 护理，术前针对患者手术知识认知不足的问题实施针对性的认知宣教，有助于打消患者疑虑。而在此基础上就患者的负性情绪合理开展疏导，则能够稳定患者的围术期情绪，从而可减轻术中应激[3]；（2）既往在术前肠道准备环节，需禁食水时间过长，以防手术中发生呕吐、误吸等不良情况。但患者长时间不摄取水分、营养物质，可使患者产生强烈的口渴、饥饿感，导致交感神经亢进，从而增加应激反应。而行FTS 护理后，缩短禁食水时间，于术前2h 补充一定的葡萄糖，可减轻或消除口渴、饥饿感，对于缓解手术应激大有助益[4]；（3）FTS 护理注重超前镇痛，并于术后结合患者疼痛状况给予个体化镇痛，则能够减轻疼痛对机体的刺激，减少多种活性物质释放，从而有利于缓解术后应激。

3.2 FTS 护理可有效降低患者术后并发症发生

本研究结果显示，研究组肛门排气时间、早期进食时间、下床时间、住院时间与对照组相比较短，而并发症发生率与对照组相比较低。提示研究组方法更有利于降低术后并发症，优化恢复指标。原因如下：（1）传统术前机械性灌肠、过早禁食水及术中无限制性补液等均会阻碍患者术后胃肠功能恢复。而进行FTS 护理后，通过对上述问题予以改进，则有利于术后胃肠功能更快恢复[5]；（2）术中注重保暖，使患者体温维持在37℃左右，可减少术中失血量及术后感染等并发症的发生，且能降低机体分解代谢，从而可促使患者尽早恢复健康[6]；（3）传统围术期一般通过留置胃管来达到胃肠减压，但留置胃管可致患者咽喉受到刺激，使其产生恶心呕吐等不适感，加大误吸所致肺部感染的风险。而FTS 护理不常规留置胃管，可避免给患者造成不适，并避免发生肺部感染[7]；（4）术后患者及早进食，并给予肠内营养液，可刺激肠蠕动，且改善内脏血流，不仅有助于恢复肠道功能，还可降低胆汁淤积、腹腔感染等并发症发生率[8]；（5）加强围术期镇痛管理，可避免患者因畏惧疼痛而延迟下床活动。早期下床活动可增加血液循环，不仅可加快切口愈合，同时可对压疮、深静脉血栓的发生起到预防作用[9]。

综上所述，FTS 护理在LC 中应用，可使患者应激反应程度显著降低，使术后并发症的发生明显减少，且能够促进各项生理指标恢复。