FTS理念在腹腔镜阑尾切除患者中的临床效果观察

刘 隐

（宁德师范学院 医学院，福建 宁德 352101）

随着医学模式的转变，健康的概念不再局限于生理上,还包括心理方面的，患者对手术后康复的要求日益提高，快速康复外科理念（fast track surgery，FTS）由此应运而生[1-2].FTS 是近年欧美一些国家极力推广的一种理念，是指为加快患者术后康复，减少并发症及缩短住院时间而采用的一系列围手术期多学科综合处理措施.主要包括应用最优的麻醉方式、微创技术、心理干预、术后最佳的镇痛措施、术后尽早肠内营养、尽早指导患者下床活动及早期康复锻炼等［3］.它需要多学科（外科、心理、麻醉、护理、康复、营养）及家属多方共同协作，对围手术期各种常规治疗方法进行改进及优化.其中，腹腔镜能使手术精准操作[4]，降低手术创伤和应激损害；心理医生的干预，有利于促进患者术后生理和心理的康复.随着微创技术的快速发展，腹腔镜技术也日益成熟，腹腔镜下阑尾切除术在临床的应用亦逐渐广泛［5］.目前，有关FTS 理念应用于腹腔镜阑尾切除术患者临床效果的研究不多.袁富贵［6］提出，FTS 措施能够有效减少患者术后排气、排便、下床及住院时间.但其采用的有关术前禁食禁饮时间、术后镇痛、术后开始活动时间及术后进食时间等措施不够完善.同时，现有的FTS 在腹腔镜肝切除术［7］、结直肠癌切除术［8］及胃癌根治术［9］等相关研究中，均未考虑患者围手术期的心理问题.为此，本研究在进一步细化快速康复措施的基础上，增加围手术期的心理干预，消除患者因疾病、手术和并发症所导致的心理问题，以最大限度地恢复患者的生理及心理健康，通过对患者治疗的临床效果观察，为后期临床应用提供参考.

1 研究资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—12 月在宁德市医院普外科接受治疗的80 例急性阑尾炎患者为研究对象.纳入标准：发病时间不超过72 h；B 超提示阑尾直径≥6 mm，血常规检查白细胞数＞10×109L-1;无严重心肺疾病及肝肾功能不全、精神障碍和手术禁忌症.本研究采用随机分组方法，经过筛查，将同意参加试验的患者分为试验组和对照组.对照组患者共40 例，采取腹腔镜治疗.其中，男23 例，女17 例；年龄为（33.53±10.65）岁；大学27 例，高中6 例，初中及以下7 例.观察组有40 例患者，采用FTS 腹腔镜治疗.其中，男24例，女16 例；年龄为（34.78±11.72）岁；大学25 例，高中7 例，初中及以下8 例.两组患者性别、年龄、文化程度无统计学意义（P＞0.05），具可比性.两组患者手术均由相同医疗组实施，患者均签署知情同意书并自愿参与试验.本研究设计符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》中医学研究的伦理原则和限制条件.

1.2 研究方法

对照组围手术期处理措施包括：对患者进行常规宣教（介绍手术的治疗措施）；术前指导禁食、禁饮;术前半小时留置尿管；术中采用全身麻醉，不刻意保温，常规放置引流管；术后监测生命体征及观察病情；采取平卧头偏向一侧，待血压平稳后采取半卧位或侧卧位；术后24 h,指导患者下床活动，胃肠功能恢复后，指导患者饮水进食；术后3 天拔除腹腔引流管.观察组围手术期采用FTS 理念进行干预处理.内容包括：1）团队中的心理医生在围手术期给于每个患者进行相应的心理咨询和心理指导.2)术前健康宣教除常规宣教外，告知患者快速康复外科相关流程、疾病预后及术后可能出现的呕吐、腹胀、疼痛等及解决方法.3）术前饮食：术前2 h 饮淸流质200 mL.4）术前半小时排尿，不留置尿管.5）手术采用全麻，麻醉过程注意保暖，静脉输入液体使用加温器，温度维持在37～40 ℃，使用电热毯等维持正常体温.6）术中除感染严重者外，不放置引流管.7）术后镇痛：根据疼痛评分情况及时使用镇痛药，改善患者舒适度.8）术后鼓励早期活动.麻醉完全清醒后指导患者床边排尿，卧床6 h 后护理人员督促患者床边活动，24 h后基本恢复正常活动.9）术后进食：术后6 h 进少量清流质，如无恶心、呕吐、腹胀等不适,每4 h 饮80 mL 清流质.24 h 后进食半流质饮食，后逐渐过渡到普食.10）放置引流管者术后24 h 拔除.

1.3 观察指标

比较两组患者术后开始下床活动时间、肛门第一次排气时间、肠蠕动恢复时间、住院天数及术后出现焦虑、恶心、呕吐、腹胀、肠粘连切口感染等并发症情况.应用焦虑自评量表（SAS）[10]评估患者心理状态.SAS包含20 项内容，每项内容采用Likert 4 级评分，从“没有或很少时间有”到“绝大部分或全部时间有”分别计1～4 分，得分越高，代表患者焦虑情况越严重.得分总分乘以1.25 即为标准分.总分<50 为正常，≥50 为焦虑.

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计软件对数据进行处理分析，计量资料以（X±S）表示，采用两独立样本t 检验，计数资料以n 表示，采用X2检验.P＜0.05 为差异有统计学意义.

2 研究结果

2.1 两组患者术后的治疗恢复指标比较

两组患者术后观察指标情况如表1 所示.

从表1 可见，观察组患者的术后开始下床活动时间、肠蠕动恢复时间、肛门第一次排气时间及住院天数明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）.

表1 两组患者术后观察指标比较

2.2 两组患者术后并发症比较

两组患者术后并发症情况如表2 所示.从表2 可见，观察组患者术后焦虑、恶心、呕吐、腹胀、肠粘连、切口感染等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）.

表2 两组患者术后并发症比较 单位：例

3 讨论

本研究将FTS 理念应用于腹腔镜阑尾切除术围术期的效果较为明显.1）阑尾疾病起病急、腹痛剧烈，病情发展快且多变，患者担心手术及预后等，容易产生焦虑情绪，主要表现有坐立不安、失眠、呼吸紧迫、多汗、皮肤潮红或苍白、心悸等.围手术期心理医生的介入，鼓励患者说出自身想法，可更好地掌握患者的心理状态，及时给予心理支持，包括：放松疗法、心理疏导、转移注意力、保证充足的睡眠、保持乐观的情绪、增强安全感、增加自信心，减轻患者因疾病、手术治疗及其并发症所产生的焦虑，使患者在围手术期有良好、健康的心理状态，进而消除不良心理反应所导致的坐立不安、失眠、呼吸紧迫、多汗、皮肤潮红或苍白、心悸等症状，有利于患者术后的心理康复.2）术前与患者及家属通过多种方式进行沟通，让他们充分了解FTS 围手术期各阶段的治疗过程及要求，可取得他们的主动配合，有利于围手术期各项治疗及护理措施.3）传统术前禁食、禁饮较长，因长时间的禁食、禁水易导致低血糖、蛋白分解增强合成减弱及胰岛素抵抗，加重应激反应，不利于术后康复.本研究在术前合理地缩短禁食、禁水时间，采取的术前2 h 饮清流质200 mL 的措施，可使患者减轻饥饿感，增加糖原贮备，既可降低术后机体分解代谢，又可减少术前胃液分泌，避免增加麻醉中呕吐误吸的风险[11].4）术前不常规留置尿管可以减轻应激反应，同时减少尿路感染的机会.对确需放置尿管的,应尽量缩短置管时间.5）将手术室室温调节至25 ℃左右，输入液体使用加温器，使用电热毯加热床垫等措施保持患者体温，可避免低温引起的应激反应.6）除穿孔并发弥漫性腹膜炎的情况放置腹腔引流管外，其余均不放置腹腔引流管，可减少因引流管导致的腹腔内炎症反应，同时利于患者术后早期下床活动，能更早恢复患者肠道功能.若放置引流管，则在引流量少于10 mL 时拔除.7）术后充分止痛,有利于患者休息、恢复体能，使患者愿意主动配合早期下床活动，促进肛门排气.8）术后长期卧床不仅影响肺功能，容易引起肺部感染，也容易使静脉血流缓慢，导致下肢静脉血栓形成，增加医疗风险，不利于血液循环以及肠蠕动的恢复，也易致尿潴留.早期下床活动能促进胃肠功能的恢复，预防术后肠胀气、粘连等并发症的发生，同时可增加肺活量，有利于肺的扩张和分泌物的排出，改善肺功能，预防呼吸道疾病和有尿潴留，促进全身血液循环、伤口的愈合，减少下肢静脉血栓的风险，避免医疗纠纷.9）术后早期进食少量清流质，可促进胃肠功能恢复，维护肠道黏膜屏障功能，预防肠粘连，增强肠道抗感染能力，降低医疗费用.患者术后6 h 进少量清流质，如无明显不适者可4 h 进200 mL 清流质，24 h 后进食半流质,待第一次肛门排气或排便后逐步过渡至普通饮食.

可见，FTS 的应用能有效减轻腹腔镜阑尾切除术围手术期的应激反应和创伤，缩短住院时间.患者下床活动提早，第一次肛门排气、排便时间提前，减少焦虑、恶心、呕吐、腹胀、肠粘连切口感染等并发症的发生,有利于患者生理和心理的快速康复，FTS 理念应用于腹腔镜阑尾切除术围手术期是安全可行的.