基于结构方程模型的吉林省城市社区卫生服务患者满意度研究

刘京硕，刘金萍，崔严尹，夏 昉

长春中医药大学健康管理学院，吉林长春，130117

随着我国医疗体制深化改革及医疗服务市场的逐步开放，以患者为中心的医疗服务理念逐渐深入人心，患者满意度作为评估医疗服务质量的核心指标受到各级医院和政府卫生行政部门的广泛重视，成为衡量现代医院质量管理工作的金标准[1]。而社区卫生服务是建立分级诊疗的基础，居民对社区卫生服务的满意度直接影响到分级诊疗制度的有效运行[2]。目前国家投入了大量的人力和物力来发展建设社区医疗机构，但医疗资源不均衡、大医院业务量超负荷、患者对社区医院缺乏信任等状况仍未得到有效改善。虽然近年来吉林省采取了一系列措施加强基层卫生体系建设，但居民对社区卫生服务水平的评价仍不高[3-4]，亟待通过满意度测评等方式来识别基层卫生服务发展的制约因素。既往对患者满意度及其影响因素的探究多基于logistic回归、因子分析等方法，不能同时反映各变量间的直接与间接效应[5-7]。而采用结构方程模型来分析社区卫生服务患者满意度的研究大多基于商科顾客满意度理论原始模型[8-9]，对医疗服务的特殊性及受患者认知能力和情绪、病痛等非理性因素影响导致的医疗服务期望难以被有效测量等问题考虑不足。因此，本研究在经典顾客满意度模型的基础上，针对医疗服务特性和患者行为决策特点对模型中的个别变量进行了调整，并基于该模型深入探究吉林省社区卫生服务患者满意度及其影响因素，以期为社区医疗机构自身改革及政府卫生行政管理提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究结合吉林省城市社区卫生服务的基本情况，于2019年9-10月，对吉林省9个地级市( 长春市、吉林市、四平市、白山市、通化市、辽源市、松原市、白城市、延边朝鲜族自治州) 的社区卫生服务中心就诊患者进行社区卫生服务满意度调查。根据吉林省各地级市社区卫生服务机构名单，对各地区及机构进行编码，从长春市随机抽取2家社区卫生服务机构，其余各市随机抽取1家社区卫生服务机构进行调查，每家机构随机抽取80名就诊患者进行问卷调查。共发放问卷800份，剔除不完整和不符合要求的问卷，最终回收有效问卷763份，调查问卷的有效回收率为95.38%。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷设计。调查问卷的设计依据美国顾客满意度指数模型[10]和中国顾客满意度模型[11]，其中，感知服务质量评价以经典SERVQUAL模型为基础。首先采用前测方式选取长春市某社区卫生服务中心100名就诊患者，对问卷进行观测因子的筛选。经筛选后，正式修订的问卷共包括两部分：第一部分为调查对象的个人基本信息；第二部分包含5个维度共30个观测变量的信息，各隐变量与显变量的对应关系及相关问题见表1。采用Likert 5级量表法进行度量，其中满意度题项从“非常不满意”到“非常满意”分别计分1-5分，忠诚度题项从“一定不会”到“一定会”分别计分1-5分。调查问卷的Cronbach's alpha为0.915，问卷的整体信度较好； KMO值为0.934，大于0.90，通过了Bartlett's球形检验。

表1 患者满意度各隐变量与显变量的对应关系及相关问题

1.2.2 结构方程模型框架。早期研究认为顾客满意是通过对比期望与实际质量感知所产生的消费体验,但期望的复杂性通常使它难以被可靠或有效测量,且许多学者认为感知质量是顾客满意的重要驱动因素,而期望对顾客满意的形成不具有决定性的作用,并逐步从顾客满意测量体系中消除[12]。对于医疗服务行业, 医务人员与患者对医学知识及相关信息掌握不对称，患者的认知及判断能力有限，其对于社区卫生服务的期望通常更难以被有效测量，且易受情感、疾病等非理性因素的影响，因此，本研究认为患者期望对医疗服务满意度不具有决定性作用。此外，本研究考虑到行业特征和患者行为决策特点，并结合已有文献报道认为[13]，医疗机构的声誉更直接、深刻地影响社区卫生服务患者满意度或忠诚度。

因此，本研究在经典的顾客满意度模型的基础上，去掉了顾客期望，构建了含有感知质量、机构声誉、感知价值、患者满意和患者忠诚5个结构变量的社区卫生服务患者满意度模型，根据相关假设构建的研究框架见图1。

图1 吉林省城市社区卫生服务患者满意度模型

1.3 统计学方法

运用EpiData 3.1对数据进行录入，采用 SPSS 23.0进行一般描述性统计和信效度检验，利用AMOS 23.0构建结构方程模型，再根据修正指数对模型进行修正，最终得到患者满意度模型路径结果。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

763名调查对象中男性329例(43.1%)，女性434例(56.9%)；40岁以下者191例(25.0%)，40岁至60岁者315例(41.3%)，大于60岁者257例(33.7%)；初中及以下学历者210例(27.5%)，高中及中专学历者268例(35.1%)，大专及以上285例(37.4%)；家庭月人均可支配收入1000元以下有68例(8.9%)，1000-3000元326例(42.7%)，3000-5000元272例(35.6%)，5000元以上97例(12.7%)；高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病等慢性病患者302例(39.6%)。

2.2 患者满意度及忠诚度得分情况

患者对社区卫生服务的整体满意度(3.36±0.81)和同预期相比的满意度(3.03±0.63)均介于一般与满意之间，对感知质量、就诊性价比和机构声誉的满意度评分分别为(3.47±0.56)、(3.29±0.76)和(2.99±0.81)，而态度忠诚度(3.08±1.00)和行为忠诚度(2.78±0.92)得分则较低。

2.3 患者满意度结构方程模型的建立

本研究最终得出模型的参数估计结果及标准化路径系数见图2。模型中社区卫生服务感知质量、感知价值和机构声誉均对吉林省城市社区卫生服务患者满意度具有直接正向影响，而患者满意度对患者忠诚度具有直接正向影响。

图2 修正模型输出结果

根据修正指数对假定模型进行修正，采用GFI、AGFI 、CFI、RMSEA等适配指标对模型的适配度进行检验，总体拟合情况见表2。模型拟合结果中拟合优度指数GFI、调整的拟合优度指数AGFI、比较拟合指数CFI、规范拟合指数NFI、递增拟合指数IFI和Tucker-Lewis指数TLI均大于0.9，残差均方和平方根RMR小于0.05，标准化残差均方和平方根SRMR小于0.08，卡方自由度比值CMIN/DF小于5，近似误差均方根RMSEA小于0.08，均通过检验，表明模型整体拟合度良好。

表2 吉林省城市社区卫生服务患者满意度模型拟合优度评价结果

结构方程模型结果显示，社区卫生服务机构声誉(β=0.747，P<0.001)、感知价值(β=0.637，P<0.001)和感知质量(β=0.443，P<0.01)对吉林省城市社区卫生服务患者满意度均具有显著的正向影响；社区卫生服务患者满意度对患者忠诚度具有直接显著的正向影响，其路径系数为0.558(P<0.001)，表明社区医疗服务患者忠诚度很大程度上依赖于医疗服务的满意度体验。模型中各变量之间的直接、间接效应及总效应见表3，研究采用偏差较正的百分位Bootstrap程序检验, 重复抽取1000次, 得到各效应的95%置信区间。此外，由于标准化的路径系数可衡量两个变量之间的相关程度，路径系数越大，表明变量影响程度越大，因此，相比于有形性(0.68)，社区卫生服务的响应性(0.85)、可靠性(0.82)、保证性(0.81)和移情性(0.83)对社区卫生服务患者感知质量的影响力更大。

表3 拟合模型中各变量之间效应分解(β)

3 讨论

3.1 医疗机构声誉对患者满意度的影响最为显著

在3个影响患者满意度的前因变量中，医疗机构声誉的总效应最大，其对患者满意度产生直接显著的正向效应的同时，也通过社区卫生服务感知质量与感知价值对患者满意度产生显著的间接正向效应，与刘莎的研究结果相似[14]。与社区卫生服务感知质量相比，医疗机构声誉对患者满意度具有更为明显的影响，分析其原因可能是与其他行业一样，消费者对品牌形象表现出一贯的信任和依赖，而医疗机构声誉反应了该机构在行业中长期的地位、口碑及公众的信任程度，较患者感知质量相比可以更加客观地折射出该机构的整体服务水平[15]；另一方面，由于患者自知对医疗服务认知及判断能力有限，因此，在对其接受的医疗服务满意度评价过程中更注重医疗机构声誉因素的影响，不再像购买其他商品一样过度重视自身体验。因此，社区医疗机构应不断加强自身医疗服务水平和能力的宣传和展示，充分利用网络媒介和公益活动等积极营造良好的外部形象，通过组建医疗联合体，实现优质专家资源下沉，改变公众对社区卫生服务的固有认识，提高基层卫生服务机构的美誉度，使公众在心理和情感上建立起对医院的信赖与认可，从而有效提高患者满意度和忠诚度，合理引导患者流向。

3.2 感知价值对患者满意度的直接影响最大

结果表明，社区卫生服务价值感知对患者满意度的直接效应最大，说明社区卫生服务的价值体验对于患者满意度的影响至关重要。其中就诊性价比与感知价值间的荷载系数较大，说明社区卫生服务的价值体验在很大程度上依赖于就诊性价比，究其原因可能是受当地经济发展水平的影响，吉林省城市社区卫生服务的服务对象中不乏中低收入人群和有长期就诊需求的慢性病患者，该人群对医疗费用比较敏感，对医疗服务的性价比尤为看重。蔡毅等的研究也表明医疗服务经济性是影响基层卫生服务患者满意度的重要因素[5，16]。事实上，相比于二三级医院，基层卫生服务的经济性是基层卫生服务的重要优势，利用好这一优势有助于提升基层卫生服务的竞争力和吸引力。新医改以来，吉林省已在降低药品价格、控制医疗费用不合理增长、优化医保政策等方面取得了一定进展，同时也通过推进“医联体”的建立及加强全科医生培养为基层医疗服务水平的提升进行了规划布局，但目前患者对就诊性价比的满意度水平依然有一定的提升空间。因此，严格把控药品和治疗费用，推进基层卫生服务惠民政策的宣传、解读和落实，努力提升社区卫生服务经济性的同时，以居民需求为导向，不断丰富社区医疗服务内容和模式，提高服务水平和质量，是切实提升患者满意度的有效路径。

3.3 感知质量是影响患者满意度的重要因素

结果显示，社区卫生服务感知质量对患者满意度既产生直接显著的正向效应，又以感知价值为中介产生显著的间接正向效应，与已有的研究结果相似[8,17]。此外，相比于有形性，社区卫生服务的响应性、可靠性、保证性和移情性对患者感知质量有更为明显的影响。由此可见，与就医环境和就医距离相比，患者更注重服务时效性、服务态度、医务人员的技术水平及是否提供就诊咨询、健康服务指导和转诊服务等服务因素。陈树彤等研究发现患者对医疗服务的评价在很大程度上受心理感受的影响[18]，而医疗服务的响应性、可靠性、保证性和移情性越高，为患者带来的就医安全感就越高，从而对满意度的影响也比医疗服务有形性更大。因此，通过提高感知质量从而改善患者对社区卫生服务的满意度，需要从提高医疗服务的响应性、可靠性、保证性和移情性入手，注重医务人员的技术水平、服务态度的提升，合理制定服务流程，最大程度地缩短候诊时间，另外尽可能地完善就诊咨询、健康服务指导及转诊等服务。

此外，在衡量社区卫生服务感知质量的5个维度中，响应性的荷载系数最大。有研究表明，基层医疗机构患者对服务时效性的评分明显高于二三级医院，患者在大医院就诊时，看病难的问题更为普遍[16]，这也提示医疗服务响应性是基层卫生服务的重要优势，扩大这一优势对于服务质量乃至患者满意度的提升都至关重要，另外，本着经济性的原则也要首先强化对质量感知影响更大的变量，因此，当前环境下提升医疗服务的时效性和服务的主动性是提升服务质量的最有效途径，应受到社区医院管理者的重点关注。

3.4 患者满意是患者忠诚的前提和基础

路径分析显示，患者满意度对患者忠诚度具有直接显著的正向影响，社区卫生服务患者满意度越高, 其表现在态度和行为上的忠诚度就越高，与周玉福等的研究结果一致[19]。由于内心对该机构的认可，忠诚的患者不但会在有医疗需求时选择再次就诊，还会积极维护医院形象并通过口碑相传推荐给他人，这样既为医院带来了利润，又在无形中降低了医院的营销成本。在当今自由选择医疗机构就医的大环境下，社区医疗机构若要吸引和留住患者，就要提高患者的忠诚度，而患者满意正是患者忠诚的重要前提，满意度管理也是提升社区医疗机构核心竞争力的有效方式。谢欣发现在质量不敏感区域，尽管患者满意度较高，但不一定会再次购买或向他人推荐该医院的服务，只有当患者满意度非常高时，忠诚度才会急剧升高，患者满意才会转化为持续购买行为[20]。本次调查中患者对社区卫生服务的整体满意度介于一般和满意之间，而态度忠诚度和行为忠诚度水平则较低，这一结果提示只有较高水平的患者满意度才能有效转化为患者对医院服务的忠诚度。因此，社区医疗机构应不断提高患者满意度，增强就诊患者对基层卫生服务机构的认同和黏度，实现满意度向忠诚度的最大化转变，才能吸引更多的患者，真正确保分级诊疗制度的有效运行。

4 本研究的局限性

患者满意度通常是动态变化的，会受到时间及样本地区的社会经济、时政等相关因素的影响，故本研究构建的社区卫生服务患者满意度模型具有时段和区域的限制性。此外，由于研究时间、条件等诸多方面的限制，本研究只对社区卫生服务患者整体满意度进行了探讨，未进行各机构间患者满意度的横向比较。未来随着新医改的逐步深化，持续动态监测基层卫生服务患者满意度仍是识别基层卫生服务发展制约因素及确保分级诊疗的有效途径，与此同时，患者满意度的影响因素也将被进一步地丰富和细化。