东莞市某医院养护中心医养结合模式研究

庞庆泉

右江民族医学院公共卫生与管理学院，广西百色，533000

我国人口老龄化趋势日益严峻，《2019年民政事业发展统计公报》显示，2019年底，我国60岁及以上的老年人口有2.53亿人，占总人口的18.1%，其中65岁及以上老年人口1.76亿人，占总人口的12.6%。预计到2050年，我国老年人口到达峰值4.87亿人，占总人口的34.9%[1]。与此同时，2016年《第四次中国城乡老年人生活状态抽样调查》显示全国失能、半失能老年人占老年人人口的18.3%，总数量约4063万人，并且有上升趋势。我国65岁以上老年群体两周患病率是一般人的2.5-3.3倍，高达62.2%，其中慢性病占78.4%[2]。基于此，国家鼓励地方积极探索医养结合的不同模式，本研究通过对国家级医养结合试点单位东莞市某医院养护中心进行实地考察调研，采用SWOT分析法探讨东莞市某医院养护中心医养结合养老模式，并提出对策建议，为完善我国养老服务体系提供参考。

1 东莞市某医院养护中心基本情况

东莞市某医院属于东莞市的一所公立二级医院，其周边有几所三级医院，分流了大量的病人，导致该医院就诊及住院病人少，空闲病床较多。东莞市某医院筹资2000多万元，改造一栋闲置的旧住院大楼建设成为养护中心，养护中心与医院通过围墙隔开，分别设立独立区域。养护中心按照国家级养老设施建筑设计规范建造而成，总建筑面积达5610平方米。2017年底，养护中心正式成立开业，设置了300张床位。截至2021年2月，累计收住老年人500多人次，共有236名老年人入住养护中心，入住的老年人都患有不同程度的疾病，多数老年人生活无法自理，须由护理人员全程照料。截至2021年2月，养护中心配备有医务人员38名，其中医生6名、护士28名、康复师2名、社工师和营养师各1名。养护中心主要为老年人提供疾病预防、健康保健、医疗康复、生活照护、安宁疗护、人文关怀等服务。

医养结合模式主要有内设模式、合作模式、输入模式、转化模式4种[3-6]，具体4种模式运营方式及其优缺点见表1。东莞市某医院养护中心医养结合模式属于转化模式，其不是简单的医疗机构设老年人病科，也不是养老机构设医务室，或者养老机构与医疗机构建立联动机制，而是医院保留原有主要的医疗功能，并设立养老机构的模式。

表1 医养结合主要4种模式比较

2 养护中心医养结合模式的SWOT分析

2.1 内部优势

2.1.1 减少基本医疗保险基金支出。患病、失能、半失能老年人难以在家或者公立社区医疗机构及日间照料服务中心得到所需医疗服务，只能去高等级医院寻求满足，把医院当成“家”，造成了医疗保险基金的严重浪费[7]。老年人通过长期占用病床，应出院而拒不出院获得长期照护，不仅浪费医疗资源，而且产生了高额费用。医院内设养老机构，老年人能获得较好的医疗服务，需要住院时才转入医院病床，康复后转到养老床位进行专业的护理，减少了老年人住院时间，缓解了老年人的长期占用病床问题，从而减少住院费用支出，减轻了医保基金支出的压力。

2.1.2 充分利用医院的闲置资源。东莞市某医院属于二级医院，然而，医院周边有几所三级医院。因周边三级医院竞争，病人流向三级医院诊治及住院，东莞市某医院的住院人数有限，此外，东莞市某医院2014年新建一栋拥有350张病床的住院大楼，导致原来旧的住院大楼闲置。医院充分利用闲置的住院大楼并将其改造成为养护中心，配置300张养老床位，这不仅提高了床位使用率，而且提高了医院医用设备使用率。当养老床位的老年人有就诊或住院需求时，转入医院进行就诊或住院，也增加了医院就诊人数和住院人数，从而为医院创造收益。养护中心的亏损或者收益不高可通过医院的收益来弥补，养护中心医养结合养老模式得以维持。

2.1.3 局部解决老年人医养服务问题。老年人长期占用病床，应出院而拒不出院的现象，根本性问题在于老年人担心出院后康复效果不佳。入住医院内设的养护中心，一定程度上缓解了老年人的顾虑。在养护中心可以为老年人进行专业的康复治疗，对于长期卧床和生活不能自理的老年人提供特别的护理，尤其对老年人出现突发疾病时能及时转诊。养护中心不仅供给“医”，而且供给“养”，如养护中心提供文娱活动、心理慰藉、个性化服务等，这是该医养结合模式的优势之一。

2.2. 内部劣势

2.2.1 医养服务运营成本高。医养结合需要全科医生、护理人员、康复理疗师、营养师、养老护理人员等，这些人才不仅要结构全，而且要数量多，才能满足老年人多元化的需求。

2021年2月，养护中心有医务人员38名、养老护理人员80名，养护中心某负责人表示为医务人员和护理人员所支出人力成本大(例如仅仅医务人员和养老护理员每月工资需6000元左右)。收取的养老费用除去基本护理费用、餐费、水电费、医疗设备折旧损费用等多项支出，剩余费用不足以支付员工工资。

2.2.2 医养服务费用高。根据东莞市社保局出台相关政策，对入住养护中心并持有东莞市医保的中度失能以上的老年人每人每天补贴153元。按“总额控制、床日定额付费”方式按月拨付养护中心，也就是说社保给每张床位每天平均补贴153元。养护中心某负责人介绍，养护中心收费包括“养老生活照顾费”和“医疗保险报销费”两部分。其中，“养老生活照顾”分等级，老年人需提供二级照顾则需缴纳1200元/月，一级照顾需缴纳2250元/月，此外，养老生活照顾费还包含服务费300元/月，伙食费900元/月。“医疗保险报销费”主要报销老年人在养护中心产生护理费、诊疗费、部分药费等，而“养老生活照顾”费用都是自费，社保无法报销。一个失能老年人入住后，除去社保报销部分外，个人需要自己支付的费用是一级照顾费用、服务费、伙食费及部分药费约4000元。然而，东莞市职工2018年全年居民人均可支配收入49331元(约4111元/月)，其中，城镇居民人均可支配收入50721元(约4226元/月)，农村居民人均可支配收入32277元(约2689元/月)。按此计算，入住养护中心自付费用占居民人均可支配收入约97%以上，其中，占城镇居民人均可支配收入94%，超过农村居民人均可支配收入148%。可见收费标准与东莞市居民人均可支配收入相比，养护中心收费标准确实不低，很多老年人难以支付入住养护中心所需费用。一方面养护中心运营成本高，入不敷出；另一方面收取老年人费用过高，老年人无力支付高额费用。收取费用高导致入住率低，形成恶性循环，这是养护中心困境之一。

2.2.3 医养服务资金投入大。养护中心正在筹备建设二期工程，预计为老年人开发1200张床位。然而，在基础设施建设、环境美化、床位扩展等方面需大量资金，对此养护中心表现出能力非常有限。此外，由于国内对老年人使用的设备设施投入研发力度不足，传统的生活设施已经不能有效满足老年人多样化的生活需求。养护中心在提供医养服务时经济效益低且运行成本高，对投入较大的资金购买引进国外的老年人设备设施等存在一定困难。

2.3 外部机遇

2.3.1 人口老龄化严重，医养服务需求增加。《东莞市老龄事业发展“十三五”规划》显示，2015年东莞市60岁及以上的户籍人口有29.24万人，占全市户籍人口的15%。预计到2020年，60岁以上的户籍老年人占户籍总人口比例将超过17%，其中，80岁以上老年人占老年人口比例超过12%，纯老家庭占老年人口比例超过25%。伴随老龄化同步出现的高龄化以及家庭小型化、纯老家庭增多现象，以及可预见的慢性疾病患病率、失能失智发生率上升，不仅老年人养老服务的需求增加，而且医疗服务的需求也提升。

2.3.2 国家及地方政策支持。国家及东莞市各项医养结合政策出台，给医院转型带来机遇。如2015年，国务院办公厅转发卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》，该文件明确“有条件的医疗卫生机构可以通过多种形式、依法依规开展养老服务”。2017年，东莞市政府结合国家相关医养结合政策出台《关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》，要求“镇街医院特别是床位使用率不高的医院,可设立老年病科或组建医养结合病区、护理院,实行医养收费分开,探索由社保经办机构与定点机构以床日定额等付费方式结算相关费用”。

2.4 外部威胁

2.4.1 扶持政策有待完善。东莞市虽然对入住养护中心中度及以上失能老年人给予补贴，但是补贴政策未能按照失能等级进行补贴，并且补贴政策仅面对持有东莞市医疗保险的失能老年人，对未持有东莞市医疗保险的老年人入住养护中心没有任何补贴。东莞市医疗保障局正在研究适应东莞情况的长期护理保险试点实施方案，但是方案迟迟未出台，给养护中心运营带来一定挑战。

2.4.2 养老护理人员紧缺。我国养老护理员队伍数量严重不足[8]，东莞市某医院养护中心亦如此，相对医务人员来说，最为紧缺养老护理人员。养护中心某负责人指出因招聘不到养老护理人员，养老护理人员紧缺直接导致养护中心接收入住老年人数受到限制。然而，大多养老护理人员均表示工作强度大、又脏又累，并且社会地位低、发展空间小。总而言之，待遇低、工作强度大、社会认可度低等导致养老护理人员流动大、招聘难。

3 推进养护中心医养结合模式的建议

东莞市某医院养护中心在探索医养结合模式方面走出了坚实的一步，在一定程度形成了医保、医院、老年人三方共赢局面。当然，养护中心运营成本高、收费高、护理人员紧缺等问题严重阻碍了养护中心医养结合的推进。针对这些问题，本研究在认真研究基础上提出以下建议。

3.1 多途径控制运营成本

目前东莞市某医院养护中心不仅固定成本支出多，而且人力成本大，导致养护中心运营成本高。因此政府作为政策主体，应在基础设施建设与维护、设备引进等方面出台政策，降低养护中心用地、用房、设备等固定成本支出[9]。加强养护中心与医院的医务人员联动，减少养护中心医务人员。通过医院医务人员定期或者不定期为养护中心老年人提供医疗、护理服务，减少养护中心的医护人员，进而减少人力成本支出。借助现代互联网技术，充分利用养护中心的老年人医疗及护理资源，将服务拓展至附近的居家老年人及社区日间照护中心，从而增加养护中心收入，减轻运营成本。

3.2 多渠道降低老年人自付费用

解决东莞市某医院养护中心收费高的问题，除了控制运营成本之外，还需要提高老年人支付能力，或者降低老年人自付费用。如果老年人有较高支付能力，或者自付费用少，也容易入住养护中心。①倡导居民合理安排收入与消费，适当储蓄用于老年生活消费，通过商业健康保险、商业长期护理保险缓解年老时经济压力[10]。②政府依据失能程度等级，进一步细化补贴标准，失能程度低则补贴少，失能程度高则补贴高，从而降低高失能老年人自付费用。③积极探索医养结合保险，让失能老年人通过医养结合保险支付部分机构护理、居家护理、社区护理等费用。

3.3 多手段培养养老护理人员

养老护理人员直接负责老年人日常生活的起居，其服务水平直接影响老年人在养护中心的生活质量，是养护中心最关键的服务环节。实际上，不仅东莞市某医院养护中心养老护理人员紧缺，多数养老机构也同样存在养老护理人员缺口巨大的问题[11]。因此，需政府及养护中心多手段培养养老护理人员。①中职、高职院校完善老年护理、老年服务与管理、老年保健与管理等相关老年人护理专业培养方式，强化学生就业观念，提高人文素养，提倡奉献精神，引导更多老年人护理相关专业毕业生从事老年养老护理工作。②政府对养老护理人员给予特殊公益性岗位补贴，加大对一线养老护理人员的免费培训，拓展养老护理人员职业发展空间，提高社会认可度[12]。③养护中心制定有效地激励措施，并帮助养老护理人员做好职业生涯规划，进一步调动养老护理人员工作积极性、创造性，从而吸引人才、留住人才、激励人才。