新型的部分子宫切除＋成形术联合卡前列素氨丁三醇在凶险型前置胎盘伴胎盘植入中的应用研究

蔡钰峰，王茂淮

（赣南医学院第一附属医院妇产科，江西 赣州 341000）

随着二胎政策的实行，有剖宫产史的女性再次妊娠的病例逐年增加，其发生凶险型前置胎盘伴胎盘植入的情况也在增加［1］。凶险型前置胎盘指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者［2］。凶险型前置胎盘与单纯的瘢痕子宫或者前置胎盘比较，胎盘植入的发生率明显增高，发生胎盘植入的危险约为50%［3］。胎盘植入是产后出血的重要原因，产后出血指胎儿娩出后24 h内，剖宫产产妇出血量≥1 000 mL，40%需要大量输血。凶险型前置胎盘植入部位通常位于子宫下段及瘢痕处，由于这些部位收缩力差，易导致严重出血，手术止血难度较大，已经成为围生期子宫切除的重要原因。为保留子宫，有一些保守性的手术方式相继出现，如采用宫腔填塞、子宫压迫缝合术、双侧子宫动脉上行支、髂内动脉结扎等来预防宫缩乏力性产后出血，必要时行子宫部分或全部切除［4］。但目前尚无标准化的治疗方法。针对凶险型前置胎盘伴胎盘植入导致的子宫出血，我们开展了一种新型的部分子宫切除＋成形术，可有效加强子宫收缩，控制出血。近几年来，为加强止血效果，多采用新型的部分子宫切除＋成形术联合药物治疗，卡前列素氨丁三醇是一种强效子宫平滑肌收缩剂，本研究旨在探讨新型的部分子宫切除＋成形术联合卡前列素氨丁三醇治疗凶险型前置胎盘疗效及其改善产妇预后作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择赣南医学院第一附属医院2018年1月—2020年12月收治的凶险型前置胎盘伴胎盘植入的50例产妇，按照数字抽签随机将其分为研究组和对照组，各25例。研究组年龄21～41岁，平均（30.44±5.73）岁；孕周33～37周，平均（34.72±1.31）周。对 照 组 年 龄20～42岁，平 均（30.24±5.32）岁；孕 周32～38周，平 均（34.48±1.58）周。纳入标准：（1）所有入选产妇均有1次及以上剖宫产史，且妊娠晚期出现无痛性阴道出血；（2）超声显示胎盘附着于原子宫瘢痕部位，MRI提示胎盘植入；（3）产科检查提示胎儿先露高浮。排除标准：（1）妊娠高血压者；（2）血液疾病者；（3）凝血功能障碍；（4）精神病者；（5）合并心、肝、肺、肾等重要脏器严重疾病者；（6）有卡前列素氨丁三醇等药物禁忌症者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。产妇及家属知情同意，且签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法（1）对照组：胎儿娩出后，立即给予缩宫素20 U子宫体部及子宫下段肌壁分别注射，将妊娠子宫完整提出盆腔，以红色尿管从阔韧带无血管透明组织区U字形穿出，环绕宫颈内口用力拉紧以减少子宫出血，并用两把分离钳钳夹固定，此操作可暂时阻断子宫大部分血运，再快速剥离胎盘。为避免子宫缺血坏死，每隔10 min松开红色尿管一次，可使用无损伤钳暂时钳夹双侧子宫动脉，以减少出血［5］。大部分胎盘娩出后，助手迅速按摩子宫体部，并给予卡前列素氨丁三醇（商品名欣母沛，辉瑞制药生产）250μg子宫肌层注射，修剪胎盘植入部分，出血部位给予间断8字缝合及宫腔纱布填塞压迫止血。（2）研究组：胎儿娩出后，立即给予缩宫素20 U子宫体部及子宫下段肌壁分别注射，将妊娠子宫完整提出盆腔，以红色尿管从阔韧带无血管透明组织区U字形穿出，环绕宫颈内口用力拉紧以减少子宫出血，并用两把分离钳钳夹固定，此操作可暂时阻断子宫大部分血运，再快速剥离胎盘。大部分胎盘娩出后，助手迅速按摩子宫体部，宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）250μg，修剪及清理胎盘，尽可能将游离、粘连胎盘组织剥离干净。对于无法剥离的植入胎盘我们给予切除植入胎盘部位的子宫肌层及浆膜层。具体操作如下：根据胎盘植入的范围，取梭形切口，将胎盘植入深达子宫肌层甚至浆膜层的子宫前壁、菲薄的子宫前壁下段（其只有子宫浆膜层）及残留胎盘一起切除，连续锁边缝合。切除组织送常规病理检查，再次检查宫腔及子宫下段部位，如有出血再次进行缝合止血［5-6］。子宫成形：根据切除部位情况进行子宫修补，间断缝合梭形切开，重建子宫，恢复子宫的完整性。松开红色尿管观察子宫腔出血情况，若仍有少量出血，予宫腔球囊压迫止血。常规缝合子宫切口，上下缘连续缝合。

1.3 观察指标参照以往文献［7-8］评估两组产后出血量。出血量（包括术中出血量、术后2 h出血量、术后3～24 h出血量）统计方法：①容积法：用剖宫产术中吸引器收集血液后放入量杯测量出血量。②称重法：按血液比重（1.05 g=1 mL）进行换算，出血量（mL）=（敷料湿重－敷料干重）/1.05。即以1 mL血为1.05 g的方式计算出血量［9］。此外，医护人员详细记录产妇术中、术后用药过程中出现的不良反应情况，比较两组不良反应发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计数资料以n（%）表示，采取χ2检验，计量资料以-x±s表示，组间对比采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产后出血情况比较研究组产后出血率明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组子宫切除率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组产后出血、全子宫切除率比较/n（%）

2.2 两组术中、术后出血情况研究组术中出血量、术后2 h出血量、术后3～24 h出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中术后出血量比较/-x±s，mL

2.3 两组不良反应发生情况的比较研究组出现2例胃肠道反应，对照组出现1例，不良反应发生率分别为8%和4%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况的比较/n（%）

3 讨论

凶险型前置胎盘合并大出血对患者危害极大，其可造成产妇休克、凝血功能障碍、DIC、切除子宫丧失生育能力及脑垂体坏死、各脏器功能受损等严重并发症［10］。术中止血很重要，也是减少其并发症的重要环节。目前减少产后出血方法有药物治疗、宫腔纱条填塞、子宫压迫缝合术及介入栓塞治疗等，药物治疗最为常用［11-12］。缩宫素为一线药物，但常规缩宫素易受体内雌激素水平及缩宫素受体影响，存在受体饱和现象，24 h用量不超过60 U，并且其主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱，且血药维持时间短，无法达到预期止血效果。卡前列素氨丁三醇（欣母沛）是一种强效子宫平滑肌收缩剂，其分子结构上的15-甲基取代了羟基，可对抗15-羟脱氢酶对它的灭活作用，从而使半衰期延长，增强其生物活性，与传统的前列腺素类物质比较，可大大减少使用剂量，明显减轻胃肠道的不良反应。该药通过Ca2+载体、刺激缝隙连接形成和抑制腺苷酸环化酶作用，可加强整体子宫平滑肌收缩，使子宫腔内压力增高，迅速关闭创面血窦和血管，从而快速止血，子宫肌内注射后15 min给药浓度可达到高峰，作用时间可持续2～3 h［13-15］。其唯一禁忌证是过敏，最大剂量为2 mL。凶险型前置胎盘伴胎盘植入是产后出血的重要原因，一般药物治疗难以达到快速止血效果，如处理不及时可能导致严重产后出血，需全子宫切除来止血，甚至危及产妇生命。凶险型前置胎盘植入部位通常位于子宫下段及瘢痕处，由于这些部位收缩力差，易导致严重出血，手术止血难度较大，为达到更满意的治疗效果，我们开展了新型的部分子宫切除＋成形术。其特点是切除植入胎盘部位的子宫肌层，切除范围即胎盘植入较深甚至达子宫浆膜层的子宫前壁及菲薄的仅有子宫浆膜层的子宫前壁下段，随后给予子宫成形，依据切除部位情况行子宫修补，重建子宫，恢复子宫的完整性，避免了全子宫切除。患者术后可正常来月经，避免了切除全子宫后给患者心理及生活带来极大的不良影响。本研究中，研究组术中、术后2 h、术后3～24 h出血量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组不良反应发生率为8%（2/25），对照组不良反应发生率为4%（1/25），对比差异无统计学意义（P＞0.05）。因此可以看出，新型的部分子宫切除＋成形术联合卡前列素氨丁三醇在凶险型前置胎盘伴胎盘植入中治疗产后出血具有十分重要的临床价值和意义。

综上所述，新型的部分子宫切除＋成形术联合卡前列素氨丁三醇在凶险型前置胎盘伴胎盘植入中治疗产后出血疗效非常显著，既可减少患者术中、术后出血量，降低产后出血率及全子宫切除风险，又无严重不良反应，具有较高安全性，值得临床应用及推广。