两种量表对NICU新生儿压力性损伤形成的预测效果
2021-10-16吕俊英吴玉洁夏芳琴阮淑琴鲁萍
吕俊英,吴玉洁,夏芳琴,阮淑琴,鲁萍
1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 新生儿科,浙江 温州 325027;2.温州医科大学附属第一医院 新生儿科,浙江 温州 325015
压力性损伤(pressure injury,PI),是位于皮肤和(或)皮下软组织的局部损伤,可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能伴有疼痛[1]。新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)中的患儿由于角质层薄、病情危重常应用机械通气等原因易发生PI,导致疼痛、感染、住院时间延长等后果[2]。指南[3]推荐应用结构化皮肤风险评估量表帮助护士及时发现高危因素,采取措施预防PI发生。目前,国内有关新生儿皮肤风险评估的量表研究较少[4-5],其中新生儿皮肤风险评估量表 (neonatal skin risk assessment scale,NSRAS):NSRAS在国际上应用最为广泛[6-7],但其部分条目(如辐射台上是否使用透明塑料薄膜)不适用于国内情况。新生儿/婴儿Braden Q量表(N/I Braden Q量 表)[8]是针对新生儿、婴幼儿的量表,相关文献表明其汉化应用具有较好的信效度。目前对新生儿PI风险评估工具尚未形成统一共识,同时也未见两种量表应用比较的报道。本研究拟通过比较两种量表对新生儿PI形成的预测能力,为护士选择合适的风险评估工具提供科学参考依据。
1 对象和方法
1.1 对象 采用方便抽样法,选取2019年4月至2019年10月入住温州医科大学附属第二医院育英儿童医院NICU的106例新生儿为研究对象。纳入标准:入院时患儿年龄≤28 d;住院时长>24 h;入院时首次评估确认无带入PI;家长知情同意并自愿参加本研究。排除标准:患有疾病会影响皮肤评估的患儿(如大疱表皮松解症、烧伤、急慢性皮肤病变患儿等)。本研究已通过伦理委员会审查,患儿家属签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 研究工具:资料调查表:①患儿资料:包括姓名、床号、性别、出生胎龄、出生体质量、住院时长、疾病转归;②量表评分:收集三个时机的评分,包括入院时评分、(发生PI者)发生PI前24 h评分/(未发生PI者)住院中期评分、住院期间NSRAS最高评分/住院期间N/I Braden Q量表最低评分;③PI发生情况:包括PI发生时间、部位、数量、分期。NSRAS:于1997年首次出版[9]后在国际上得到广泛应用,后由复旦大学张玉侠教授团队汉化引入并出版[10];该量表共6个条目,总分24分,评分≥13分表示有高度发生PI的风险;原英文版量表的应用研究表明[9],仅“胎龄”“活动”及“营养”3个条目评分为5分时,其敏感度和特异度分别为83%和81%。N/I Braden Q量表:由美国学者改编而来,于2003年首次应用于美国大范围的流行病学调查研究[8],后由国内学者汉化后进行初步检验应用[11];该量表包括8个条目,总分32分,评分<20分提示有皮肤破损的危险;研究显示[11]汉化版量表的诊断界值为20分,其灵敏度、特异度及曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为75.0%、74.2%和 0.815。
1.2.2 资料收集方法:由科室工作5 年以上的护士组成调查小组,经过统一培训考核后负责资料收集。小组成员采用两种量表对患儿进行评分,同时参照2016版美国国家压疮咨询委员会指南[1]判断是否发生PI及PI分期,每日一次直至PI发生或患儿转科/出院。由研究者本人通过现场观察、查阅病历记录完成调查表填写。
1.3 统计学处理方法 采用R 3.5.3和SPSS22.0软件进行数据处理。用均数、四分位数、百分比等指标进行描述性分析,使用Cronbach’s α系数评价量表的内部一致性信度,使用灵敏度、特异度及受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve,ROC曲线)评价量表的预测效果。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 本研究共纳入106例患儿,其中男60例、女46例,出生胎龄30+5(29+2,32+5)周,出生体质量1 440(1 165,1 800)g,住院时间38.5(27.6,52.0)d;治愈好转98例,死亡/转诊8例。入院当天、PI发生前24 h/住院中期、住院期间NSRAS最高评分分别为10~20分、8~18分、10~20分;入院当天、PI发生前24 h/住院中期、住院期间N/I Braden Q量表最低评分分别为16~26分、14~26分、12~24分。
2.2 患儿PI发生特征 106例患儿中有13例患儿发生PI,发生率为12.3%。PI分布部位包括头后枕部3例、鼻部8例(鼻中隔黏膜3例、鼻小柱2例、鼻翼3例)、下唇1例、骶尾部1例;其中后枕部1例、下唇1例为2度损伤,其余均为1度损伤。
2.3 两个量表的内部一致性比较 NSRAS三次评分Cronbach’s α系数分别为0.539、0.557、0.579。N/I Braden Q量表三次评分Cronbach’s α系数分别为0.559、0.568、0.679。
2.4 两个量表的预测效度比较 以两种量表三个时机的评分为自变量,以是否发生PI作为结局变量,得到诊断界值、灵敏度及特异度指标,并绘制ROC曲线,见表1和图1。
图1 两种量表三个时机ROC曲线比较
表1 两种量表最佳诊断界值比较
3 讨论
3.1 新生儿PI发生特征及原因 本研究106例NICU住院新生儿中有13例(占12.3%)发生PI,国内相关研究报道新生儿PI的发生率为5.6~16.1%[11-13],这可能与不同研究中纳入对象基线特征、资料收集方法等不同有关。近年来,医疗器械相关性压力性损伤(medical device related pressure injury,MDR-PI)是PI领域的研究热点,本研究中8例(占61.5%)PI位于鼻部,是由通气设备人机连接界面(鼻塞或鼻罩)对新生儿鼻部组织产生压迫、摩擦、牵拉作用所致,其中鼻中隔黏膜、鼻小柱为损伤高发部位,这与相关研究[14]结果一致,提示我们临床上选择鼻塞时可优先满足鼻间距宽度,再匹配患儿鼻孔直径选择合适型号大小的界面。本研究中后枕部PI有3例,相关研究[15-16]也指出后枕部是新生儿的主要受压点,新生儿体质量仅占成年人5%,而其大脑体积可占到25%,因此枕部单位面积会承受更大的压力。临床上尤其对于应用机械通气的患儿,体位改变受到限制,应以泡沐敷贴预防性保护后枕部。综上,临床护士应在了解新生儿生理特点及PI发生机制基础上,熟悉PI的高发部位,采取针对性措施进行重点预防。
3.2 两种量表的内在信度一般 Cronbach’s α是目前最常用的信度系数指标,用于检测组成量表的题项是否测量同一个概念,即量表的内在一致性程度如何。本研究中,两种量表评分的Cronbach’s α系数分别为0.539~0.579和0.559~0.679,均<0.7。相关研究也报道了相似结果,HUFFINES等[9]在编制应用NSRAS的文献中指出该量表中“意识状态”“移动度”“潮湿”3个维度的内在信度较低,在检验量表预测效度时仅计算了余下3个条目。由此可见,两种量表在提高信度方面尚有一定修订空间。可能原因是新生儿群体的特殊性,使护士在评估“意识状态”“移动度”“活动度”等条目内容时常常难以进行准确区分,评分时存在一定主观偏倚,未来应对相应操作性定义进行进一步澄清,以期提高量表的可靠性。
3.2 N/I Braden Q量表预测效度比NSRAS好 预测效度是评价量表作为未来事件预测工具有效程度的指标。表1显示了两种量表不同时机的最佳诊断界值及对应的灵敏度、特异度、AUC。本研究中,两种量表均在PI发生前24h/住院中期评分的诊断价值最高,NSRAS评分为10.5时,灵敏度、特异度及AUC分别为39.8%、7.7%和0.737;N/I Braden Q量表评分为20.5时,灵敏度、特异度及AUC分别为81.7%、23.1%和0.875。AUC是用来反映量表预测的整体准确性,由研究结果可知,两种量表的AUC分别为0.737和0.875,介于0.7~0.9,表示量表的整体诊断价值为中等水平。而N/I Braden Q量表的AUC较NSRAS高,提示N/I Braden Q量表的预测效度更好。可能原因为:①NSRAS中“在辐射台上是否使用透明塑料薄膜”条目明显不适用于国内医疗设备环境,难以进行评估。②相比NSRAS,N/I Braden Q量表的评估内容更强调了胎龄适应性,如对“生理性惊跳”“袋鼠式护理”进行评估;同时N/I Braden Q量表增加了客观生化指标,如以“血色素<10 mg/dL” “毛细血管充盈时间>2 s”等来评估患儿组织灌注氧合状况,可能更科学有效。
目前,国内对于新生儿皮肤风险评估量表的应用研究尚未形成统一共识。本研究比较NSRAS与 N/I Braden Q量表三种时机对应评分对NICU新生儿PI发生的预测能力,结果显示PI发生前24 h/住院中期量表评分的诊断价值最高,而两种量表的内在信度均一般,N/I Braden Q量表的预测能力稍高于NSRAS。N/I Braden Q量表更适用于新生儿群体,对患儿PI发生有一定预警作用,能为临床新生儿PI评估预防提供一定借鉴参考。