快感缺失对首发抑郁的影响：认知灵活性的中介作用

杨 洁，陈 璐，张 蕾，蔡春兰，朱春燕，余凤琼

(1.安徽医科大学 精神卫生与心理科学学院，安徽 合肥 230000，2.安徽省精神卫生中心 焦虑抑郁科，安徽 合肥 230000)

抑郁症是一种高致残、高致死(自杀)、高复发的慢性精神疾病，其中15%的患者不能达到临床痊愈，75%～80%患者多次复发。世界卫生组织在2008年将其列为全球第三大疾病，并预计该疾病将在2030年前排名第一。因此，更好地理解抑郁症的病理学机制对于提出更加合理的治疗方案具有重要意义。

快感缺失是抑郁症的核心症状之一[1],以往在被诊断患有抑郁症的大样本研究中发现，37%～82%的抑郁症患者存在快感缺失症状。研究还发现快感缺失是增加抑郁症易感性的危险因素之一[1]，并在大样本中反复验证可预测抑郁症的不良治疗效果[2]。快感缺失具有奖赏动机降低及享乐能力减退等特点[3]。有研究发现快感缺失与奖赏功能失调存在关联，其中涉及“liking”系统(消费性快感缺失：快感体验降低)、“wanting”系统(期待性快感缺失：动机行为减少)以及奖赏学习能力的下降[4]。行为学和电生理研究显示，健康被试者与抑郁症患者的期待性快感缺失存在差异，而消费性快感缺失没有差异[4]；但也有研究证明期待性和消费性快感缺失在健康被试者与抑郁症患者中均有差异，而消费性快感缺失相比更为严重，并可以显著预测抑郁症发病[5]。这些差异可能由于研究方法及测量工具的不同而造成，目前消费性和期待性快感缺失与抑郁症的关系有待进一步确定。

认知灵活性作为执行功能的一方面，是一种整体认知能力，指当环境或条件发生变化时(比如奖赏条件)，个体能够考虑多种想法，灵活转换认知模式，抑制习惯性反应模式[6]。通常认知灵活性通过对事件的探测、注意力分配、工作记忆以及抑制等环节连贯工作来实现[7]。认知灵活性受损是抑郁症的高风险因素，并且在其他临床症状缓解之后，这种认知灵活性障碍依然长期持续存在[8]。

认知灵活性障碍与奖励处理的异常相关，包括对负面反馈的过度反应和对正面反馈的低敏感性[9]；而快感缺失和抑郁症状的表现，如悲伤情绪、食欲变化和精神运动效应，反映了大脑奖赏回路的变化。可见认知灵活性障碍与快感缺失、抑郁症在奖赏处理上都存在问题，三者可能存在某种意义上的关联。

目前鲜有研究探讨认知灵活性在快感缺失与抑郁症状的关系中的影响，认知灵活性是否与快感缺失存在关联，对期待性和消费性快感缺失的影响是否不同；是否在抑郁症状和快感缺失之间起到作用；这些尚不明确。本研究拟就此展开研究，以期揭示认知灵活性的作用，从而为首发抑郁症干预提供新的参考。

1 资料与方法

1.1 对象 2019年7月～2020年12月于安徽医科大学第一附属医院及安徽省精神卫生中心门诊采取随机抽样方法选取110名首发抑郁症患者进行调查研究。共发放问卷110份，回收有效问卷97份，其中男28例，女69例；年龄12～54岁，平均(25.48±9.25)岁；婚姻状况未婚67(69.07%)人，已婚24(24.74%)人，离异6(6.19%)人。文化程度中，初中11(11.34%)人，高中21(21.65%)人，中专及大专23(23.71%)人，本科及以上42(43.30%)人。所有参与者符合《中国精神疾病分类与诊断标准》(第3版)抑郁症的诊断标准，满足首次发病，且未经系统抗抑郁药物治疗；排除器质性精神障碍患者、精神发育迟滞患者、酒精药物导致的精神障碍患者，以及有严重躯体疾病的患者。研究方案通过医院伦理委员会批准，所有参与者或监护人都被告知研究流程并签署书面知情同意书。

1.2 工具 对所有符合入选标准的患者进行心理测评，其中汉密尔顿抑郁量表为他评量表，由专业人员检查和评定；其他为自评问卷，被试者在指定地点经统一的指导语讲解后独立完成。

1.2.1 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression-scale，HAMD-17) Hamilton编制，包含17题，用以评定抑郁症的严重程度，得分越高表明抑郁越严重。HAMD-17中文版为他评量表，是临床上评定抑郁状态最普遍的量表之一，被认为是抑郁量表中的标准量表，能敏感地反映抑郁症状的变化，具有较好的信度与效度。

1.2.2 时间性快感体验量表(temporal experience of pleasure scale，TEPS) Gard等编制，对期待性快感缺失(anticipatory anhedonia，ANT)和消费性快感缺失(consummatory anhedonia，CON)两个维度进行评估，共包含20题，采用6级评分，得分越低说明快感缺失越明显。

1.2.3 认知灵活性问卷(cognitive flexibility inventory，CFI) 最初由Dennis和Vander Wal编制，后经王阳等修订为中文版。该量表共包含20题，采取5点计分，得分越高，表示认知灵活性越好。该量表的克伦巴赫α系数为0.806。

1.3 统计方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。对所有被试者认知灵活性与快感缺失和抑郁症状之间进行Pearson相关分析、中介效应检验等方法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首发抑郁症患者的认知灵活性与快感缺失、抑郁症状的相关性 CFI与TEPS(r=0.333)、TEPS-ANT(r=0.329)、TEPS-CON(r=0.284)呈正相关(P<0.05)，认知灵活性越低，快感缺失水平越高。CFI与HAMD呈负相关(r=-0.428，P<0.01)，认知灵活性越差，抑郁症状越严重。

2.2 认知灵活性在快感缺失与抑郁症状之间的中介效应分析 根据温忠麟等提出的中介效应检验方法[10]，以快感缺失得分为自变量(X)，抑郁得分为因变量(Y)，认知灵活性为中介变量(M)，将各变量中心化(取离均差)，采用依次检验回归系数的方法进行中介效应检验显示(见表1、图1)，认知灵活性是部分中介效应，中介效应占总效应的比例ab/c=19.60%，即快感缺失影响抑郁症过程中有19.60%是通过认知灵活性来实现。同时，将期待性快感缺失和消费性快感缺失分别设为自变量(X1和X2)，认知灵活性在不同类型快感缺失与抑郁症状之间的中介效应也呈现显著(见图2、3)，其中在期待性快感缺失与抑郁症状之间的中介效应占比a1b1/c1=20.10%，在消费性快感缺失与抑郁症状之间的中介效应占比a2b2/c2=21.43%。

表1 认知灵活性在快感缺失与抑郁症状之间的中介作用

图1 认知灵活性在快感缺失与抑郁症状之间的中介作用

图2 认知灵活性在期待性快感缺失与抑郁症状之间的中介作用

图3 认知灵活性在消费性快感缺失与抑郁症状之间的中介作用

3 讨论

本研究调查了首发抑郁症患者的认知灵活性在快感缺失与抑郁症状之间的关系。发现认知灵活性和快感缺失及抑郁症状之间存在相关性，并且在快感缺失与抑郁症状之间起到中介作用，同时，在期待性和消费性快感缺失与抑郁症状之间也起到中介作用。

本研究中认知灵活性和抑郁症状存在相关性，与以往研究一致。目前有观点认为，认知功能障碍在抑郁症的发生、维持和治疗中起着重要的作用[11]。抑郁症患者具有极端刻板的认知特点，他们倾向于二分的、全或无的认知模式[12]，认知的刻板性使得抑郁症患者更容易自动接受某些消极的信念，这些自动消极信念又促使抑郁状态持续保持[13]，从而形成一个恶性循环。认知灵活性的提升有利于抑郁症的改善，它受生物胺如多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素以及乙酰胆碱的调节，这与当前广泛使用的抗抑郁药物的药理学机制是一致的[14]。

本研究还显示认知灵活性与快感缺失存在相关性。大脑的认知回路与奖赏回路在功能和结构上的相互联系，还有研究表明动机和认知存在交互作用[15]，这些都提示认知表现和奖励动机之间存在关联[16]。研究进一步表明认知灵活性与奖赏系统存在相关，比如当具体行为和奖赏之间的关系不确定而需要认知灵活性时，抑郁症个体不能做出特定的行为选择而难以更多地获得奖赏[11]，还有研究发现认知灵活性与双相障碍中的奖赏功能失调有关[17]。这为我们的结果提供了解释，认知灵活性受损与快感缺失的奖赏功能可能都存在异常，故两者之间存在某种关联。

本研究结果还发现认知灵活性在快感缺失影响抑郁症状过程中的中介作用显著。有研究显示获得奖赏的动机和奖赏学习能力的下降，以及与奖赏相关的伏隔核和前扣带回区域的低激活，可能是抑郁症的有力前兆[18]，Pizzagalli提出快感缺失源于压力和大脑奖赏系统的失调，发现易感个体在面临不可控制的慢性压力下多巴胺分泌下降，从而钝化了中枢多巴胺神经通路，导致快感缺失的出现，并最终在持续的压力作用下导致抑郁症的发生[19]。可见快感缺失是抑郁症的诱发因素之一，而奖赏动机的降低及兴趣体验的下降可能使个体无法持续调动有限的认知资源[16]。认知灵活性可使注意力在多种信息间灵活切换[20]、解释或重新评估压力情境，以及采用多种应对策略，并根据需求灵活调整[21]；当认知灵活性受损失时，个体无法做出一系列相应的调整来面对压力，进而有可能促进抑郁症的发生。

本研究还发现认知灵活性与期待性和消费性快感缺失都呈显著相关，且在两者与抑郁症状之间起到中介作用。此结果与以往研究结果一致，即期待性和消费性快感缺失都与抑郁显著相关[22]。并且我们发现消费性快感缺失影响抑郁症过程中认知灵活性的中介作用占比更大。认知灵活性障碍与负面情绪状态的维持有关，负面信息的长期维持会导致负面情绪更加恶化，长此以往，这种状态可能会导致无法体验到正性情绪进而导致抑郁状态[23]。此外，认知灵活性障碍在决策任务中，表现为对“风险调整”不足，即赌注越来越大而收益越来越小[24]；这种对既想获得收益而奖励学习又退化的矛盾状态，可能说明认知灵活性的下降对期待性快感体验影响更小。

本研究主要的局限在于样本量相对较小及缺乏纵向研究。如果能够扩大样本量，结果更加能够反映认知灵活性和快感缺失及抑郁症状的关系。进一步加入纵向研究，探究基线水平的认知灵活性对于快感缺失及抑郁症的治疗效果的影响，以及不同类别快感缺失对抑郁症治疗效果的影响。其次，快感缺失是一些精神疾病的跨诊断症状(如抑郁症和精神分裂症)，而且健康人群也会出现快感缺失；本研究中未区分抑郁症患者的快感缺失水平，可能会对研究结果造成影响，今后的研究将细分抑郁被试的快感缺失水平，以进一步探索快感缺失与抑郁症的关系。

本研究显示认知灵活性与首发抑郁症患者快感缺失和抑郁症状相关，认知灵活性越低，快感缺失程度越高，抑郁症状越严重；认知灵活性在快感缺失影响抑郁症状中起到中介作用。本研究结果为认知灵活性应用于预防抑郁发作或改善抑郁症症状的临床干预实践提供了一定的参考。未来的研究方向计划使用认知行为疗法通过提高认知灵活性来改善抑郁症症状。