经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石临床价值研究

殷勇

河南内乡县人民医院泌尿外科 内乡 474300

上尿路结石为泌尿外科的常见病，其典型症状为腹部绞痛、血尿等，可引发尿路梗阻、感染、肾功能损害等并发症，严重危害患者的身心健康[1]。故除少数仅多饮水就可自行排出结石的患者之外，均需采取有效措施行碎石、取石治疗。临床上有多种碎石、取石方法，体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)和经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是临床常用的两种治疗手段。选取我院收治的84例上尿路结石患者，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨PCNL对上尿路结石患者的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-03—2020-09我院泌尿外科收治的84例上尿路结石患者的临床资料。纳入标准：(1)均经CT、超声、静脉尿路造影检查确诊，并符合PCNL、ESWL治疗指征。(2)依从性良好，临床及随访资料齐全。排除标准：(1)结石远端尿路梗阻。(2)妊娠、凝血功能异常、重要脏器(脑、心、肝等)严重疾病的患者。根据不同治疗方案分为PCNL组和ESWL组，各42例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法(1)ESWL组：采用深圳慧康医疗器械有限公司的体外冲击波碎石机(HK.ESWL-V)。频率：60～70次/min，电压：12～14 KV。患者仰卧或俯卧位，X线或超声定位后，调整冲击波碎石次数(2 500～3 000次)将结石击碎，术后予以抗感染、止痛、解痉治疗。2周后复查，若仍有结石存在，可再次实施ESWL。PCNL组：全麻，截石位，经尿道通过输尿管镜逆行置入输尿管导管(5 F)。无积水、轻度肾积水者泵入生理盐水。改俯卧位，将腰腹部适当垫高，超声或C型臂X线机引导下，穿刺目标肾盏(肾盂)，拔出针芯，尿液滴出后将0.9 mm斑马丝置入肾集合系统，筋膜扩张器依次扩张(8 F至16 F)，创建皮肾微通道。留置Peel-away鞘，置入肾镜(F8.5～11.5 Wolf)查寻输尿管上段或肾内结石。酌情选用超声、激光或气压弹道等方法碎石后取出碎石，或应用灌注泵冲出。留置肾造瘘管、双J管。常规止痛、解痉、抗感染治疗。术后3～7 d行复查X线，若无结石残留，拔出造瘘管，双J管于术后5周拔出。

1.3观察指标(1)手术时间、术后疼痛的视觉模拟评分法(VAS)评分和住院时间等手术相关指标。(2)并发症(血尿、肾周血肿、感染、输尿管损伤)发生率。(3)结石清除率和术后随访6个月的结石复发率。

2 结果

2.1手术相关指标PCNL组患者的住院时间长于ESWL组，但其手术时间短于ESWL组，术后VAS评分低于ESWL组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2结石清除率、复发率、并发症发生率PCNL组结石清除率高于ESWL组，术后随访6个月期间的结石复发率低于ESWL组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组并发症差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组结石清除率、复发率、并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

机体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物、药物的使用均为上尿路结石形成的常见因素。由于结石引发肾积水或积脓，以及并发急性肾盂肾炎时，可导致肾功能损伤而严重危害患者的身心健康，故一旦确诊需及时给予有效干预[2]。药物排石及溶石法虽然有一定治疗效果，但其适应征有限，而且起效慢，难以有效清除结石。开放手术可以清除结石，改善患者的临床体征，但其会导致不同程度肾功能损伤，且术后结石残留率约为15%～20%[3]。随着ESWL和PCNL等多种内镜技术的普及开展，大多数上尿路结石已不再实施开放手术。

ESWL起步于上个世纪80年代，经超声或X线定位，在体外将高能冲击波聚焦于结石上，使其裂解、粉碎为细砂后随尿液排出。可适用于大多数肾及输尿管上段结石患者，而且不会发生出血及肾和输尿管比邻器官的损伤，是一种安全有效的非侵入性治疗方法[4]。但对无肾积水的较大的肾结石，质硬的胱氨酸、草酸钙结石，以及合并息肉和结石嵌顿时，碎石效果较差。常需多次碎石而增加肾萎缩的风险[5]。此外，还存在排石过程中可引发肾绞痛、“石街”、继发感染等不足，需引起高度重视。

PCNL是先经尿道通过输尿管镜逆行置入输尿管导管，泵入生理盐水造成人工肾积水。然后应用超声或X线定位结石，并以细针经腰背部穿刺进入目标肾盏、肾盂。同时创建皮肾通道，在肾镜下选用超声、激光或气压弹道等方法碎石后取出(或用水冲出)。然后放置双J管和肾造瘘管，以保安全。其适应证较宽，适用于所有需手术干预的肾结石，以及较大的输尿管上段结石。与ESWL术比较，由于碎石装置可达到结石分布的各肾盏、肾盂，且可避开结石附近的大血管、脏器，故在保证结石清除效果的同时，可减少出血量和降低并发症发生风险；另外，利用超声或X线定位结石，设计科学穿刺点和穿刺路径，可有效防止组织、器官损伤[6]。但术中、术后出血是其最常见和最危险的并发症，需严加防范。对于凝血机制障碍或存在穿刺针不能达到目标肾盏、肾盂情况(脊柱畸形、肥胖)的患者，不宜采用PCNL。

本研究回顾性分析了近年来我院泌尿外科收治的84例上尿路结石患者的临床资料。结果显示，2组患者的并发症发生率差异无统计学意义。PCNL组患者的住院时间虽然长于ESWL组，但其手术时间、术后VAS评分、结石清除率，以及术后随访6个月期间的结石复发率等指标，均显著优于ESWL组，差异有统计学意义。与有关研究[7]的结果一致。提示PCNL治疗上尿路结石的效果更为理想。施术时需注意：(1)建立皮肾通道是PCNL成功的关键，理想通道需保证皮肾距离最短，且可达到结石分布的各肾盏、肾盂，并避开结石附近大血管、脏器，以确保疗效和安全性。(2)对心肾功能不全或老年患者，需尽量缩短手术用时，以防止发生水中毒[8]。

综上所述，与ESWL比较，虽然PCNL治疗上尿路结石患者的住院时间较长，但其具有手术用时短，术后疼痛轻、结石清除率高、复发率低等优势，且未增加并发症发生率。临床可根据患者情况，以及结石的部位、性状和大小选择手术方案。