胸腹腔镜联合食管癌根治术后空肠造口营养管肠内营养支持的临床价值

范珍珍 乔梦瑶 李莹方 乔朋丽

郑州大学第一附属医院 1)胸外科 2)普外科 郑州 450052

食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，发病年龄多在40岁以上，进行性吞咽困难是主要的临床表现[1]。胸腹腔镜联合食管癌根治术因具有创伤小、出血量少、术后患者恢复快等优势，已成为目前治疗食管癌的主要手段[2]。由于食管癌患者多呈负氮平衡状态，手术又可加重患者的营养不良程度，故术后肠内营养支持(enteral nutrition,EN)对改善患者的营养状况和预后至关重要[3]。鼻十二指肠营养管和空肠造口营养管是行EN支持常用的两种途径。本研究采用信封分组法分组，以比较两种EN支持途径对胸腹腔镜联合食管癌根治术后营养支持的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2018-09—2020-09我市某三甲医院行胸腹腔镜联合食管癌根治术后实施EN支持的103例患者，采用信封法分为鼻十二指肠营养管组(鼻肠营养管组，51例)和空肠造口营养管组(空肠营养管组，52例)。纳入标准：均由同一组医师成功实施胸腹腔镜联合食管癌切除术。排除标准：术前接受过放疗、化疗的患者，以及患有严重精神疾病，心、肝、肾等影响蛋白质合成疾病的患者。患者均签订知情同意书，并经院伦理委员会审批。

1.2方法鼻肠营养管组：选用扬州国康医疗科技有限公司的CH-10鼻肠管。完成食管癌根治手术后，术者通过腹壁辅助切口用手引导巡回护士(或麻醉师)由鼻腔将鼻肠管送入十二指肠，并妥善固定。空肠营养管组：选用复尔凯医药有限公司的FIcoare空肠营养管。完成食管癌根治手术后，腹腔镜下通过腹壁戳孔，采用穿刺法将空肠营养管置入在空肠上段，并妥善固定。2组均于术后第1天经营养管泵入适量0.9% 氯化钠溶液，注意查看管道有无外渗。术后第2天可应用输液泵12～24 h均匀持续输注。注意循序渐进，先输注稀释一倍的37℃的营养液和日需量的1/4。然后根据患者的耐受情况逐渐增加浓度和速率，3～4 d内达到全量的营养液[4]。每次输入结束后，用温开水冲洗营养管，避免堵塞。定期观察鼻咽处黏膜和腹壁戳口处的皮肤状况，做好管道标记。

1.3观察指标(1)依据插管舒适度简化舒适状况量表(GCQ)评价插管舒适度(无不适、轻度可受、难以忍受3个维度)。(2)营养干预前和干预后，检测患者的营养指标水平(清蛋白、总蛋白水平和总淋巴细胞计数)。(3)肛门排气时间、住院时间、带管营养支持时间，以及营养支持期间的并发症。

2 结果

2.1基线资料空肠营养管组52例，其中男25例，女27例；年龄(52.29±4.21)岁。鳞癌34例，腺癌18例。鼻肠营养管组51例，其中男26例，女25例；年龄(52.34±4.23)岁。鳞癌32例，腺癌19例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2插管舒适度空肠营养管组患者的无不适和轻度可受例数多于鼻肠营养管组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者的舒适度比较(例)

2.3营养指标水平营养干预前2组患者的营养指标水平差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组患者的清蛋白水平、总蛋白水平和总淋巴细胞计数均优于干预前，其中空肠营养管组的各项指标均优于鼻肠营养管组。差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组营养干预前后营养指标水平比较

2.4术后恢复时间空肠营养管组肛门排气时间、住院时间明显短于鼻肠营养管组，带管营养支持时间长于鼻肠营养管组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 术后恢复时间比较

2.5并发症鼻肠营养管组发生营养管堵塞2例、肠梗阻1例、脱管1例，并发症发生率为7.84%(4/51)；空肠营养管组未发生并发症。差异有统计学意义(χ2=4.2432，P=0.0394)。

3 讨论

由于食管癌患者长期进食困难，且多为老年人群，故术前常存在贫血和低蛋白血症等营养不良状况。而手术创伤和术后长时间禁饮食，又加重患者的营养不良，致使免疫力低下而引发感染性并发症[5]。所以术后的营养支持对促进机体代谢功能、免疫功能的顺利恢复，以及减少并发症发生风险均有重要意义。临床上营养支持的方式有EN和肠外营养(parenteral nutrition,PN)两种。EN可维持胃肠屏障完整、代谢正常运行，以及避免发生肠源性感染[6]；亦可有效促进体内蛋白的合成，对重要器官有重要支持作用；同时可防止患者发生心衰[7]。具有较高的安全性、耐用性，能有效为患者提供营养支持。

经鼻十二指肠管行营养支持，是临床上早期常用的EN支持方式，可为患者补充营养液，满足术后患者的营养需求，改善其贫血和营养不良状况，促进术后恢复[8]。但长时间置管可引发鼻咽部红肿、不适，以及增加呼吸系统并发症风险。故适合于短时间(2～3周)营养的患者。空肠造口营养管是通过腹壁戳(或穿刺)孔将营养管置于上段空肠内进行EN支持，和经鼻十二指肠管行EN支持具有相同效果；而且无鼻咽部红肿、不适，以及呼吸系统并发症的风险。故适合于较长时间进行EN支持的患者。

清蛋白水平、总蛋白水平和总淋巴细胞计数均为评定机体营养状况的指标。当机体营养不良时，总蛋白水平和总淋巴细胞计数均会降低，而清蛋白含量异常升高[9]。本研究结果显示，营养支持干预后2组患者的清蛋白水平均较干预前降低、总蛋白水平和总淋巴细胞计数较干预前升高，其中空肠营养管组的各项指标均优于鼻肠营养管组，差异均有统计学意义。而且空肠营养管组患者术后肛门排气时间、住院时间、带管营养支持时间，以及舒适度均优于鼻肠营养管组，并且无1例发生并发症，差异均有统计学意义。提示采用空肠造口营养管进行EN支持，具有较高的临床应用价值和安全性，与董秋华等研究的结果一致[10]。

综上所述，经空肠造口营养管实施EN支持，可为胸腹腔镜联合食管癌根治术后患者提供充足的营养，规避鼻十二指肠营养管对鼻咽部黏膜的损坏和呼吸系统并发症；而且患者的舒适度好，有利于提高其依从性。故可促进患者营养状况改善和术后恢复，具有较高的临床使用价值。