基于King互动达标理论的多学科团队合作在老年半髋关节置换术后康复的应用

丁 玲

髋关节置换术是髋关节疾患常用治疗方法，具有较高的治愈率，可有效促进髋关节功能恢复。髋关节置换术手术创伤较大，加之病人年龄普遍较大，对手术的耐受性较差，术后功能恢复困难，可出现术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)等多种并发症[1]。老年病人在髋关节置换术后需进行长期的功能康复，临床需在病人出院后提供持续、规范的康复方案。如何加快病人康复速度，提高生活质量，是近年骨关节护理领域关注的重点。但现有的延续性护理方案存在干预方案不完善、持续性差、过渡期干预不足等缺陷[2]。美国著名护理理论专家Imogene M.King针对慢性疾病康复提出了互动达标理论，主张护患协作共同制定目标、共同参与，以提升功能康复效果[3-5]。本院以快速康复外科理念为基础，将互动达标理论应用于老年髋关节置换术后康复，通过多学科合作(multi-disciplinary team,MDT)优化了术后康复方案，取得了较好的效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2016年6月至2019年12月80例接受后路小切口人工股骨头置换术(半髋关节置换术)的股骨颈骨折病人为研究对象。纳入标准：(1)年龄50～85岁；(2)股骨颈骨折；(3)首次进行髋关节手术；(4)无严重的精神认知障碍，具备正常的理解能力与独立交流能力；(5)研究对象对本次研究方案与目的知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)髋关节结核病人；(2)合并其他类型骨折的病人；(3)术前即长期卧床的病人；(4)恶性肿瘤病人；(5)脊髓损伤、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎病人；(6)合并严重心、肺、肝、肾衰竭病人。脱失标准：(1)主动退出研究；(2)连续2次未完成随访；(3)研究过程中病人死亡、搬迁。对入组病人进行编号，计算机产生随机数字，将病人随机分为研究组与对照组，各40例。2组病人年龄、性别、置换部位、合并糖尿病、高血压、生活自理能力Barthel指数(BI)、受伤至手术间隔时间、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人基线资料比较(n)

1.2 方法 2组病人均行半髋关节置换术。病人均在全麻后取仰卧位，固定骨盆。于大粗隆顶点、髂后上嵴作标记，由此点指向大粗隆顶点中心方向划线,作9～10 cm切口，切口2/3于大粗隆顶点远端，1/3于近端。切开皮肤与皮下组织，钝性分离臀大肌，向远端切开阔筋膜。切断外肌群后显露关节囊外脂肪，切开关节囊，屈曲、内收及内旋髋关节促使其脱位，采用Homan氏钩沿前壁近端牵开股骨，取下股骨头测量大小，选择合适的人工股骨头。显露小粗隆，作股骨颈截骨，股骨矩保留1 cm。清除残余圆韧带，逐个扩髓至匹配的股骨假体，维持股骨前倾角15°。冲洗髓腔后吸干，放置排气管，注入骨水泥。将人工假体打入髓腔固定，凝固后复位。检查髋关节无脱位后于转子间嵴间隔1.0 cm采用克氏针转孔，缝线固定后冲洗切口并逐层关闭。

对照组病人接受传统延续性护理方案，主要内容如下：(1)住院治疗期间进行骨折知识、注意事项、康复方案的充分讲解，促使病人充分掌握康复的意义、流程及技巧，提升其依从性，在术后不同阶段指导其开展相应的功能锻炼。(2)出院后2个月内每月进行1次复查，结合实际情况提供相应的康复锻炼计划，每周至少开展3次康复锻炼；出院后2～6个月通过电话随访了解病人健康状况，预约门诊复查，解答其疑问，进行生活指导，依据康复情况调整康复计划，恢复情况较好的病人进行外展肌训练强化，以预防关节脱位。研究组在对照组基础上由经过培训的骨科医护团队提供基于互动达标理论的出院指导与延续性照护，持续干预时间为12个月。

1.2.1 构建MDT互动式干预小组 选择于本院骨科工作年限≥3年、具备良好沟通能力的护士5名(含病区护士长1名)，1名临床医生、1名心理咨询师、1名康复科医师、1名营养师、1名临床药师组成MDT工作团队。主治医师作为顾问，负责开展出院指导与医疗咨询；3名主管护士进行延续性护理服务提供与随访，1名主管护士负责进行档案管理与数据收集，营养师负责为病人提供营养方案；心理咨询师评估病人心理状态，给予心理支持；康复科医师为病人制定阶段性的康复方案，评估关节功能恢复情况，并引导其实施康复计划，临床药师合理选择药物，对不合理用药进行干预，医护人员合作保障用药安全。临床实践前进行团队成员统一培训，包括互动达标理论相关知识、电话随访方法、沟通技巧、髋关节置换术相关专业知识、用药指导，考核合格后开展临床工作。设置1名质量控制人员(护士)，由研究者承担，负责督导干预实施与质量控制，收集干预与随访过程中的反馈信息，协助进行成员培训、协调与联系，定期评估病人对干预措施的依从性。

1.2.2 档案建立 病人出院前由护士为其建立个人管理档案，档案内容包括病人一般信息、联系方式、疾病史、本次诊疗内容、相关量表与问卷评估结果、护理开展情况、症状与疾病转归。每次随访完成后进行更新。

1.2.3 基于互动达标理论的MDT延续性护理的实施 依据King′s互动达标理论五个步骤制定并实施干预方案，即评估、诊断、计划、互动达标与评价[6]。

1.2.3.1 评估 责任护士给予病人个体系统评估，在MDT成员的协助下填写护理评估表，填写系统性、专科性的健康资料，评估心理情绪特征，采用焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS)，分析心理问题；采用Morisky用药依从性量表(MMSA-8)评价服药依从性；了解饮食习惯；评估关节功能，包括Harris评分、影像学表现、关节活动度等；了解自我照护能力。

1.2.3.2 计划 依据评估与诊断结果，与病人共同协商制定个体化的健康目标，包括镇痛、用药管理、饮食管理、运动康复、指标监测、自我护理。(1)指导病人规范应用镇痛药物，镇痛以非甾体抗炎类药物为主，依据病人特征选择口服镇痛方案；指导其采用非药物镇痛方法，如听音乐、看电影、交谈等提升镇痛效果，减少药物镇痛使用需求与用药量。(2)告知出院注意事项，功能锻炼方法与计划，术后1个月内控制下地行走频次，加强髋部外展训练，询问病人及家属对康复方案掌握情况，进行针对性强化，并解答其疑问与关注的问题，消除疑虑。鼓励病人积极进行治疗与康复，提升信心与依从性。术后1～2周内连续进行2次常规随访，依据病人情况指导其进行功能康复。第2次随访时告知拆线与CT复查时间；术后1、3、6个月进行常规随访，指导病人复查与就诊。每次随访后将干预执行与结果记录入个人档案。(3)依据病人营养特征、个人喜好为其提供个体化的食谱，计算热量需求，保障优质蛋白质、维生素、膳食纤维、矿物质的摄入，预防或改善骨质疏松，促进肌肉功能恢复。(4)用药指导：告知规范用药的意义与重要性，临床药师为其提供用药方案，护理人员嘱其执行，通过电话随访了解用药情况，提示其规范用药，观测用药不良反应，并反馈给临床药师，临床药师指导其合理用药。(5)指导病人掌握自我护理方案，包括皮肤护理、并发症自我监测与处理、自我心理调适、疾病应对方式选择等。

1.2.3.3 评价 出院后6个月内进行达标评价，分析随访干预效果，达到目标后停止随访；未能达到者与病人、家属共同分析原因，调整护理与治疗计划，继续进行随访干预，直至达到康复目标。护士长进行全程质量控制，了解延续性护理各环节的开展情况，进行指导与纠正。

1.3 评价指标 (1)服药依从性：出院后2周、1个月、3个月采用MMSA-8进行服药依从性调查，满分8分，<6分为服药依从性低，6～7分为中等，8分为依从性高[7]。(2)关节功能：出院后2周、3个月、6个月采用Harris评分标准进行关节功能评价，总分100分，包括功能性活动47分，疼痛44分，髋关节活动度5分，畸形4分[8]。(3)生活自理能力：出院后2周、3个月、6个月采用BI评价病人生活自理能力，共计10个条目，总分越高提示自理能力越强[9]。(4)术后并发症：包括深静脉血栓(DVT)、感染、假体脱位。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 服药依从性 出院后2周,2组依从性高的比例差异无统计学意义(P>0.05);出院后1个月及3个月研究组服药依从性高的比例均高于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 2组病人术后依从性比较[n;构成比(%)]

2.2 Harris评分 出院后2周时，2组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)；出院后3个月及6个月时，研究组Harris评分均明显高于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人术后Harris评分的比较

2.3 生活自理能力 出院后2周,2组BI差异无统计学意义(P>0.05)；出院后3个月及6个月时，研究组BI均明显高于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人生活自理能力评分的比较

2.4 术后并发症 研究组出院后DVT、假体脱位、感染的总发生率为5.0%，对照组为12.5%，2组差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 2组病人术后并发症发生情况的比较[n；百分率(%)]

3 讨论

股骨颈骨折是导致老年病人残疾与失能的重要原因之一，髋关节置换术被认为是恢复生理结构的最佳方式，可最大程度恢复骨关节功能与生活质量[10]。但骨折、手术操作本身可给病人造成严重创伤，病人术后长期制动，感染、假体脱位、深静脉血栓等并发症发生率较高，严重影响康复进程与生活质量。传统的术后延续性护理存在显著的局限性，主要体现在以下几个方面[11-13]：(1)出院后干预持续性不足，病人可较长时间处于医疗干预的“真空期”；(2)护理干预全面性不足，多局限于电话随访与门诊随访；(3)未能考虑病人个人特征与个体化需求。

3.1 互动达标理论对延续性护理的意义 研究[14]认为，临床服务提供方与目标接受方感知是否一致对服务开展是否成功及开展效果具有重要影响，双方感知一致可促进共同目标的构建。互动达标理论重视临床服务提供方在评估、诊断、计划构建与实施、效果评价过程中与病人感知的一致性，弱化了其主导地位，提升了病人在上述过程中的参与度，充分发掘病人、照护者在治疗与康复过程中的主观能动性，使其主动参与至医疗活动中，提升其对医疗支持、家庭支持与社会支持的感知度，实施对康复有利的健康行为[15]。互动达标理论可作为延续性护理的重要补充，可使护患双方在合理的目标导向下进行持续的健康管理活动，丰富了延续性护理的内涵，可弥补目前护理服务方案存在的不足。

3.2 MDT在髋关节置换术后延续性护理的意义 随着医学模式向生物-心理-社会模式的转变，医疗活动需进一步体现以病人为中心的思想，实现病人在诊治过程中最大获益。高效、分工明确，在系统化的干预计划支持下的MDT较好地满足了上述需求[16]。MDT团队成员共同参与延续性护理方案的制定与落实，为出院后的康复与治疗提供了更为充分的医疗支持，可全方位照顾病人需求，为其提供专业的临床服务。本研究中MDT模式旨在提升术后康复质量，促进病人规范用药，实现自我康复与自我护理，并力求“无痛苦、零风险”，MDT模式将多个学科进行整合，为上述目标的实现提供了基础，一方面可达到专业的匹配性、信息的互动性与整体的互补性；另一方面可通过规范、互动式的干预方案形成良好的团队协作与医护配合，进而提升临床获益[17]。

3.3 基于互动达标理论的MDT延续性护理在老年髋关节置换术后的应用效果 本研究基于互动达标理念构建了延续性护理方案，为病人提供个案化管理计划，由责任护士在基线评估的基础上，与病人共同制定康复目标与康复计划，提供包括健康教育、门诊随访、疼痛管理、营养指导、用药指导等在内的综合服务，在实施过程中进行定期评估与调整，以保障护理干预符合病人需求，进而促进术后康复。本研究显示，上述延续性护理方案较常规护理方案体现出了显著优势，主要体现了以下几个方面。(1)提升了出院后服药依从性：老年病人记忆力减退，基础疾病、手术创伤可造成认知功能损伤，抑郁等负面心理情绪发生率较高，因此术后服药依从性普遍不佳，自行停药、误服、漏服发生率较高[18-19]。基于互动达标理论的护理方案提升了病人参与度与积极性，并在护理实施过程中进行持续的用药指导，可提升病人的自我效能感[20]。(2)提升了病人关节功能康复效果：服药依从性的提升为疼痛控制、功能康复提供了基础；方案中个体化的康复计划较传统延续性护理具备显著优势，可更好地满足病人不同康复时期的临床干预需求，病人与家属具备更高的参与度与积极性，同时也提升了护理支持、院外及门诊随访的连续性，促进了康复进程，最终提升日常生活能力[21]。(3)降低了术后并发症发生率：在本次提供的干预方案中，临床医师可通过门诊随访进行并发症的早期干预与诊断，护理人员在持续随访中可为病人提供并发症防治相关知识与技能，提供预见性管理方法，在相关症状发生早期引导病人及时就医。但本次研究显示研究组术后并发症发生率虽低于对照组但差异无统计学意义，可能原因为本次研究样本量较小，有待扩大样本量作进一步分析。

综上，在延续性护理中，互动达标理论的应用可提升医护团队临床服务能力，提升老年半髋关节术后治疗依从性，降低并发症发生率，并最终提升关节功能与日常生活能力，具有较高的推广应用价值。