PICC静脉血栓类疾病危险因素预测在肝胆胰恶性肿瘤病人中的研究

贾 梅，李 檬，陈秀芹

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally in- serted central catheters,PICC)是一种临床治疗技术[1]，其主要通过头静脉、贵要静脉等外周静脉建立长期静脉通路以方便长期输液治疗、输注刺激性药物、营养性药物及化疗药物，具有减少穿刺次数、使用时间长、减轻药物对血管刺激等优点，现已在临床广泛应用。但研究[2]发现，导管相关性血栓(catheter related thrombosis,CRT)、导管脱出、导管相关性静脉炎等PICC并发症报道开始逐步增多，其原因主要与PICC留置时间过长，导管日常维护不当有关，其中CRT是PICC较为严重的并发症之一。CRT即病人在PICC置入造成穿刺静脉损伤以及自身血流动力学异常等多种因素的影响下出现血凝块附着于静脉内侧壁，进而形成血栓的病理过程，有研究报道称，PICC病人发生CRT的概率为1.6%～66.0%[3]，且合并CRT的病人发生静脉血栓栓塞症和非计划性拔管的风险将进一步升高，不利于病人身心健康的恢复，故PICC病人积极预防CRT具有现实意义。本研究采用回顾性分析的方法，收集我科2018年12月至2019年12月收治的102例肝胆胰恶性肿瘤病人的临床资料，探究CRT发生率及其相关危险因素，旨在为早期预防CRT提供临床指导。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 行 PICC置管病人102例，男73例，女29例，年龄33～85岁，住院时间1～56 d。其中通过多普勒超声确诊CRT的病人有32例，记为CRT组，剩余70例病人记为非CRT组。非 CRT 组中男47例，女23例；年龄(64.40±10.82)岁；体质量指数(BMI)(24.30±3.28)kg/m2；疾病类型：肝脏恶性肿瘤45例，胆囊胆管恶性肿瘤19例，胰腺恶性肿瘤6例。CRT组中男26例，女6例；年龄(62.47±9.12)岁；BMI(25.64±3.63)kg/m2；疾病类型：肝脏恶性肿瘤20例，胆囊胆管恶性肿瘤10例，胰腺恶性肿瘤2例。2组病人的基线资料均具有可比性。

纳入标准：(1)确诊为肝胆胰恶性肿瘤者；(2)年龄33～85岁，预计生存时间超过2年；(3)在本院行 PICC 置管，置管时间、导管维护资料完整。排除标准：(1)疑似 CRT 病人；(2)非上肢置管；(3)病情快速进展者；(4)研究过程中出现神志意识障碍者。

1.2 资料收集 (1)一般资料：性别、年龄、吸烟史、BMI、基础病史、感染病史、抗血小板药物、骨髓抑制剂、凝血药物服用史。(2)导管资料：导管类型、导管型号、穿刺部位、穿刺静脉。(3)CRT资料：CRT发生时间、CRT病人临床症状及体征、CRT发生后导管处理情况。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验、秩和检验和多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 CRT大小及发生时间 CRT组CRT平均长度为(3.05±2.01)cm，平均厚度为(0.32±0.26)cm，发生时间为3～28 d，其中61.76%发生于置管14 d后。

2.2 CRT病人临床症状和体征 32例CRT病人中无症状者10例，有症状和体征者22例，其中出现肢体肿胀者18例(81.82%)，以肢体疼痛为首发症状者3例(13.64%)，以皮肤潮红为首发症状者1例(4.55%)。

2.3 CRT累及静脉 32例CRT病人中上肢浅静脉血栓者17例，上肢深静脉血栓者11例，浅静脉与深静脉同时受累者4例。其中CRT发生于锁骨下静脉者13例，发生于头静脉者5例，发生于贵要静脉者14例；CRT游走者13例，CRT后拔管者17例，CRT复发者2例。

2.4 肝胆胰恶性肿瘤PICC病人CRT危险因素的单因素分析结果 CTR组病人无抗血小板或抗凝史、吸烟史、感染、远处转移、骨髓抑制、穿刺点异常率、BMI值、导管直径均高于非CTR组，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 肝胆胰恶性肿瘤病人PICC合并CRT的危险因素单因素分析[n;百分率(%)]

续表1

2.4 肝胆胰恶性肿瘤PICC病人CRT危险因素的多因素分析结果 将单因素分析中(P<0.05)的因素纳入非条件 logistic 回归模型(见表2)，结果显示吸烟、导管直径为<4-F/5-F、骨髓抑制、静脉炎、高BMI是肝胆胰恶性肿瘤PICC病人并发 CRT 的独立危险因素(P<0.05～P<0.01)(见表 3)。

表2 logistic 回归分析变量及赋值

表3 肝胆胰恶性肿瘤PICC病人合并CRT危险因素的非条件logistics回归分析

3 讨论

目前PICC在肿瘤病人临床治疗过程中发挥着重要作用，其一定程度上减轻了病人的痛苦，提高了临床给药治疗的效率，但长期留置PICC易增加导管相关性静脉炎、CRT的风险[4]，而这类并发症是否会影响肿瘤病人的全身治疗逐步成为业内关注的焦点[5]。从生理角度分析，PICC导管的置入会导致局部血管横截面积减小并伴有湍流，这些变化一定程度上会加重血管内皮损伤和静脉淤积[6]，继而为静脉内血栓的形成创造了良好的条件[7]。既往研究[8]分析认为导管相关性血栓形成的危险因素可大致分为三类，其一是化疗类型和抗凝药物的应用，其二是癌症、创伤、基础病史等病人自身因素，其三是静脉导管因素，具体可包括导管置入、导管留置时间、导管类型等。回顾性研究[9]报道称CRT的发生率为0.32%～29.50%，临床发生率的广泛差异可能与筛查群体、研究设计、诊断方法、病人监护质量等诸多因素相关，而本研究结果发现纳入的102例病人中CRT发生率为31.37%，明显高于临床平均发病率，这主要与所纳入的研究群体为肝胆胰恶性肿瘤病人有关。既往有诸多研究指出恶性肿瘤病人普遍存在血液高凝，加之PICC导管置入和血管内皮损伤等相关因素的影响，其合并CRT的风险必然高于其他病人群体。此外，本研究单因素分析结果显示，抗血小板或抗凝史、吸烟史、BMI、感染、远处转移、骨髓抑制、穿刺点异常、导管直径是影响CRT的危险因素，上述因素基本属于三类危险因素范畴，这说明多数肿瘤病人的CRT预防可以从化疗类型和抗凝药物应用、病人自身因素和静脉性因素三个方面着手。近年有一项研究[10]指出，CRT的风险与导管直径密切相关，使用导管直径为5F的PICC病人，其CRT发生率为6.6%，明显高于使用常规导管直径为4F的PICC病人，且后续研究[11]也证实了导管直径的重要性，而本研究也得出了类似的结果。此外，本研究中少数女性病人选择了头静脉置管，血管直径相对较细，故选用了直径<4-F(3-F)的PICC导管，但综合评估发现其导管静脉比值均超过了33%，而林海丽等[12]研究指出导管静脉比在34%～66% 的病人发生CRT的风险明显高于导管静脉比≤33%的病人，这初步解释了为何导致直径<4-F会成为CRT的危险因素。

本研究非条件logistics回归分析显示吸烟、骨髓抑制、高BMI、静脉炎和导管直径<4-F/5-F是肝胆胰恶性肿瘤PICC病人CRT的独立危险因素，其中吸烟对与CRT的显著相关性在以往报道中并不多见。查阅近期文献发现吸烟所引起的CRT风险增加与感染、凝血异常等因素密切相关[13]，吸烟可能通过促进血浆纤维蛋白原异常升高，加剧血管炎症反应增加血栓形成风险，且后续研究[14]发现既往有吸烟史的病人戒烟后，其体内的纤维蛋白原浓度迅速下降。高BMI病人多存在明显的脂代谢异常，而这种脂代谢异常可能通过增加血管内皮损伤和脂质内皮沉积影响静脉血流速度，继而增加CRT风险，而这一危险因素目前认为是最容易调控和干预的，但癌症病人发病后期多容易出现恶病质，导致机体能量过度消耗，早期高BMI是否可以视为一种机体保护，早期降低BMI是否会影响病人预后尚未明确，故对于高BMI恶性肿瘤病人是否应给予干预仍存在一定争议。骨髓抑制多见于肿瘤化疗病人，其临床发病率较高，主要表现为白细胞异常减少和血小板持续降低，严重时还可引发凝血功能障碍[15]。目前研究[16]认为骨髓抑制后引发的免疫机能下降和感染风险升高是诱发CRT的重要原因，且临床上在治疗骨髓抑制时常用的促红细胞生成素(EPO)若过量使用会促进红细胞的生成，增加血液黏稠度，导致血液处于高凝状态，增加CRT风险，故建议给予存在化疗相关性骨髓抑制的肝胆胰恶性肿瘤病人积极的CRT预防措施。此外，肝胆胰恶性肿瘤病人易引起梗阻性黄疸，本研究所纳入的研究对象中包含癌症引发的梗阻性黄疸病人，这类病人没有行根治术的机会，治疗方式多以经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)+胆道内支架植入术为主以实现胆汁的内外引流，但这种治疗方法容易引发静脉留置通路感染和导管堵塞，间接造成血液高凝，增加CRT和非计划性拔管风险，故需格外注意。目前认为，穿刺点异常和静脉炎多由PICC导管型号与血管粗细不相符，导管材质过硬、送管方式不当、穿刺后肢体活动过度引发，而穿刺点异常和静脉炎导致CRT的机制主要与血管内皮损伤和血小板聚集有关，故直接采用有效措施干预血栓形成机制并通过调节病人自身状态降低不良因素的影响理论上能够令PICC肿瘤病人临床获益，但目前临床指南并不建议长期使用PICC的癌症病人实施积极的血栓预防措施，尽管临床上有诸多随机对照试验研究报道称许多治疗因素、静脉性因素会增加CRT风险，但目前尚无直接证据说明血栓预防可显著降低CRT的发生率[17]。本研究结果发现，无抗血小板或抗凝史病人出现CRT的风险更高，无抗血小板病史或抗凝病史是影响CRT的危险因素之一，但近期一项临床荟萃分析[18]指出给予长期使用PICC的癌症病人肝素或低剂量华法林预防血栓并没有令病人显著获益，这种报道结果的差异可能与本研究所纳入的肿瘤病人的临床分期不同有关，原娜等[19]研究指出肺癌ⅢB～Ⅳ期发生静脉血栓的风险是Ⅱ～ⅢA的4.3～4.7倍，临床分期是影响肺癌病人CRT的危险因素，而本文所纳入的癌症病人多出现了恶性梗阻，临床分期多在Ⅲ期及以上，故未行抗血小板或抗凝治疗时的CRT风险较高。

综上所述，CRT好发于长期使用PICC的癌症病人群体，且吸烟、骨髓抑制、穿刺点异常、静脉炎和导管直径为<4-F/5-F是肝胆胰恶性肿瘤病人CRT的独立危险因素，但预防性抗凝是否有助于降低CRT发生率，令病人临床获益尚未达成共识。