实施感染控制方案在降低自发性脑出血病人经济费用中的研究

李 甲，张倩茹，姚梦楠，周 莉

医院感染(Nosocomial infection，NI)是医院内发生的感染，严重威胁着病人的健康和生命[1]。近年来，中国地区NI的发生率为1.6%～3.9%[2-4]，医院感染不仅提高了病人额外死亡风险，还同时增加了病人的住院时间和医疗保健费用[5-6]。目前关于自发性脑出血病人发生医院感染的卫生经济学研究尚缺乏。同时，由于新冠感染肺炎的暴发流行，各医疗机构更加重视医院感染的防控，带来的基础感染控制措施的落实，对医院感染病例发生都产生了较大的影响。本研究采用回顾性研究方法分析某三级医院的脑出血病人发生医院感染的卫生经济学负担与实施感染防控方案后的成本与效益、效果评价。现作报道。

1 对象与方法

1.1 临床资料 本研究以2019年1月1日至2019年12月31日出院病人中第一诊断为自发性脑出血病人为对照组，实施感染控制方案后的2020年1月1日至2020年12月31日出院的自发性脑出血病人为观察组。2年间发生医院感染的脑出血病人共36例(感染组)，依据感染病例的性别、年龄、入院日期和出院诊断等信息1∶1匹配出27例非感染的脑出血病人(非感染组)。

1.2 医院感染诊断标准 依据国家卫生部发布的[2001]号《医院感染诊断标准 (试行)》进行医院感染病例的诊断。

1.3 研究方法 通过医院的电子病历系统获取病人的相关信息，具体包括：住院号、科室、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、出院诊断药品费(西药费和中成药费)、床位费、手术费、治疗费、检查总费用(检查费、放射费、超声费、CT费、心电图和肺功能)、化验费、血材料费、材料费、麻醉费、总费用(诊察费和会诊费)、护理费、其他费用(降温取暖费)和总住院费用。根据入院日期和出院日期计算住院时间。人工成本是根据CDC感染控制方案人员编制情况，结合医院近年来在医院感染监测与控制方面的实际经验计算的。一个感染控制小组将由1名全职感染控制人员、1名兼职感染控制护士和1名感染控制医生组成。每个团队成员的工资成本是根据他们完成医院感染监督和控制职责的工作时间所占的比例计算的。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 研究对象基本情况及病人感染部位情况 2019年、2020年自发性脑出血病人感染发病率分别为11.63%(25/215)、5.80%(11/190)，2019年自发性脑出血病人的医院感染发生率明显高于2020年(χ2=4.08，P<0.01)。本研究共纳入27例感染病人，年龄(62.81±12.97)岁，其中16例(59.3%)下呼吸道感染，8例(29.6%)泌尿道感染，2例(7.4%)神经系统感染，1例(3.7%)其他类型的感染。

2.2 2组病人住院时间比较 感染组病人的住院时间明显长于非感染组(P<0.01)(见表1)。

表1 脑出血病人感染组与对照组病人住院时间比较(d)

2.3 医院感染造成的直接经济损失 感染组的脑出血病人住院总费用、治疗费、药品费、检查费用、化验费用、诊查费用、床位费、手术费和护理费均高于非感染组相应的费用支出(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人各分项费用的比较

2.4 每年接受治疗的病人数量减少 为便于比较，以自发性脑出血病人居多的神经外科为一个实施感染控制单元，每年按877例出院病人计算，医院感染发生率为2.17%(统计了2019年神经外科医院感染发病率，后相同)，发生医院感染的病人数为19例，每年因医院感染导致的额外住院时间为171 d，每个普通病人的住院时间中位数为17 d，故每年因为医院感染发生减少的病人数量为10例。

2.5 医院感染造成的经济损失 以神经外科病人为例，每年自发性脑出血病人医院感染发生率为2.17%，每年收治病人877例，每年发生医院感染的例数为19例，对照组医疗费用为18 662.37元，医院感染病人的医疗费用为79 899.03元，每位病人额外增加了61 226.66元，每年由于医院感染导致的额外医疗成本为1 163 306.54元。

病人数量减少导致医疗收入减少。如前文所述，计算每个病人的额外增加的住院时间为9 d，40张病床，每年877例病例，导致科室收治的病人减少了10例。根据非感染组每例病人的平均医疗费用18 662.37元计算，这10例病人的医疗费用为186 623.7元。根据中国国家统计局发布的第一次全国经济普查数据，全国医疗机构的年收入为536亿美元，扣除所有成本后的盈余为26亿美元，盈余率为4.88%。因此，在本研究中，使用5%的利润率来计算因病人数量减少而导致的利润损失为9 331.19元。每年因为医院感染共损失1 172 637.73元。

2.6 建立医院感染预防和感染控制方案的投资成本 由1名专职感染控制人员、1名兼职感染控制护士、1名兼职感染控制医生组成的感染控制团队的费用计算如下:由专职感染控制人员负责监测方法和控制方案的设计，监督监测过程中表格的设计和质量控制，诊断自发性脑出血后医院感染，汇总数据。这个人必须贡献他全部工作时间的1/7来完成所有这些职责。按照年薪104 065元计算，每年的人工成本为14 866元。兼职病房感染控制护士负责收集和登记所有外科病人的基本信息。这个人必须贡献她全部工作时间的1/9来完成所有这些职责。按照年薪135 284元计算，人力费用为每年15 031元。感染控制医生将负责疑难病例的诊断和咨询。他必须贡献他全部工作时间的1/30来完成所有的职责。按照年薪156 009元计算，人力费用为每年52 003元。资源和设备将包括电脑和打印机的折旧成本、办公用品、电费和水费。总费用计算为每年1 040元。因此，每年运行一个感染控制程序的总成本约为82 940元。

2.7 不同支付系统下的成本效益分析 如果医院感染病人数量减少10%，则医院感染发生率下降为1.95%。在这种情况下，总成本为104 724元，这使效益和成本几乎平衡(效益成本比1.26)。随着院内感染发生率的下降，收益成本比将逐渐增加。如果一个感染控制方案能使医院感染减少50%，则每个单位的医疗费用可节省292 690元，效益成本比达到3.53(见表3)。

表3 实施感染控制方案的效益成本估算

虽然医院感染对医院收入的影响非常有限，但仍然存在一系列问题需要解决，如病床周转率等。如医院感染率的下降，将节约更多的医疗资源接受更多需要治疗的病人 (见表4)。

表4 感染控制方案实施的成本-效果估计

3 讨论

由于脑出血病人发病急，病情严重，需长期卧床，加之侵袭性操作较多，易发生医院感染。本研究的脑出血主要为自发性脑出血，指非外界创伤导致的脑实质血管破裂引起的出血[7-8]。为控制混杂因素影响，本研究采用1∶1匹配方式，通过分析发生医院感染对住院时间以及病人的各类费用支出影响，探讨其发生住院时间延长与费用增高的关系。

本研究发现，脑出血病人发生医院感染后，其住院时间中位数延长了9 d，高于陈惠清等[9]研究的总体医院感染延长住院时间6 d，这可能是因为脑出血病人的医院感染对疾病的总体转归产生了更大的影响，也说明不同的疾病病人发生医院感染后，其延长住院时间的中位数将不同。刘茜等[10]报道医院感染的发生，使得“超长住院日”的可能性提升了3.815倍，医院感染与超长住院日互相影响，形成恶性循环，造成医疗资源的浪费，加重了病人的经济负担，成为医疗机构控制平均住院日、加快周转的重要障碍。

疾病的直接经济负担主要包括直接医疗费用和直接非医疗费用两部分，反映了由于医院感染而带来的额外支出[11]，通过研究发现感染组的脑出血病人住院总费用的中位数为79 889.03元，而对照组的脑出血病人住院总费用的中位数则为18 662.37元，多支出61 226.66元，高于医院感染相关研究[12]的结果。同样说明脑出血病人医院感染的发生将产生更高的住院费用、对经济损失的影响更大。在本研究中脑出血病人发生医院感染的部位中，下呼吸道构成比为59.3%，武汉大学人民医院李荣凌等[13]研究报道显示，成人获得性肺炎的住院费用为13 453.10元，因此可看出单纯的治疗下呼吸道感染与脑出血的费用远远低于治疗脑出血同时伴有下呼吸道感染所产生的费用。在分项费用中，医院感染组在检查、化验、药品、床位费、手术费、治疗费、护理费均高于对照组，这也反映出医院感染的发生，将导致病人的相关检查、治疗以及服务费用的增加。而在材料费、麻醉费与其他费用增加中不显著高于对照组，是由于医院感染以药物治疗为主。

研究结果表明，医院感染的发生将会导致医改的重要指标(平均住院时间、人均住院费用)的增加，每年因为医院感染导致直接经济损失1 172 637.73元，相反如果有效开展医院感防治，将有效节约医疗资源，增加医院经济效益。通过实施感染控制方案，加之新冠疫情的到来，如清洁消毒、开窗通风、病人吸痰与翻身拍背、咳嗽礼仪在临床中的应用等感染控制措施的进一步细化与落实，重点加强了医院感染病例的监测与预警，针对高风险的人群采取了积极干预，2020年自发性脑出血感染减少的比例达50%，其成本效益高达3.53，与基线感染率相比，可增加5.03名病人，新增加病人的经济效益232 393元。因此，医院应加大对医院感染预防与控制工作的投入与改善，降低医院感染的发生。应重点关注医院感染的高风险因素，结合本医疗机构的特点，围绕高发部位、高发人群、高危环节进行针对性的预防干预措施，如对于呼吸道、手术部位、泌尿道等高发感染部位制定标准的预防与控制措施，在高危人群中进行高危因素干预、保护性隔离以及动态监测，在相关侵袭性操作与检查中落实全面的管控措施。在发生医院感染病例治疗中，应从医院感染病例诊断、治疗及隔离上加以管控，大力开展新技术新项目，如利用高毒力基因与本院的高流行菌株进行PCR筛查，快速诊断与判断医院感染的致病菌等，也应结合相关细菌耐药监测报告与本单位的细菌耐药监测结果进行经验性的细菌分类的判断与抗菌药物的选择。医院感染的扩散控制中，WHO提出的“五大清洁”，其中清洁的手、清洁的物品、清洁的操作、清洁的环境是阻断传播环节的重要因素，而病人的隔离则是阻断传播源的重要措施，如在日常的入院与住院后病人安置中要强化感染病人与非感染病人分开安置的必要性与重要性。只有通过采取预防、治疗干预与控制传播的综合措施才能杜绝医院感染的发生，降低医院感染费用，达到医院感染管理既有宏观的管理策略，也应有微观的技术路径，才能体现出医院感染管理的成效，为医院的高效安全运行提供保障。