高脂血症性急性胰腺炎的临床特征分析及三酰甘油对其病情严重程度的影响

李 玥，胡祥鹏，章礼久

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系统常见的危重疾病,总体病死率约为5%[1]。高脂血症是AP发病的重要病因，且近年来的发病率呈上升态势，有统计发现高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)占所有AP 的6.17%[2]。目前血清三酰甘油(TG)水平与疾病严重程度相关性尚存在争议,有研究[3]报道TG水平与临床严重程度不相关，也有研究[4]显示血清TG越高，AP重症倾向越明显。本研究通过回顾性分析118例AP病人的临床资料，探讨HLAP的临床特点及TG对其病情严重程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年11月于我院消化内科、急诊外科、ICU住院治疗的AP病人118例，其中男82例、女36例，年龄27～88岁，平均(48.05±15.5)岁。纳入标准：所有病人均符合2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的AP诊断标准[5]，且发病至入院时间≤72 h。排除标准：临床资料不完整，自动出院及放弃治疗病人，药物性、肿瘤性及医源性胰腺炎。

1.2 诊断标准及分组 HLAP的诊断依据为：符合AP的诊断标准，且TG>11.3 mmol/L或TG 5.65～11.3 mmol/L，且血清呈乳糜状。参照美国内分泌协会血脂分级[6]，分为正常(TG<1.7 mmol/L)、轻度高脂血症(TG为1.7～2.3 mmol/L)、中度高脂血症(TG为2.4～11.2 mmol/L)、重度高脂血症(TG为11.3～22.3 mmol/L)、极重度高脂血症(TG≥22.4 mmol/L)。依据入院时血TG浓度，HLAP分为TG增高组(TG<22.4 mmol/L)和TG极重度增高组(TG≥22.4 mmol/L)。胆源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis，BAP)的诊断依据为：符合AP的诊断标准，并同时满足以下3个指标[7]:发病72 h 内的任何时间丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)或总胆红素(TBIL)超过正常值;有导致胆总管下端梗阻所有影像学表现之一，包括胆道结石尤其是微小结石或泥沙样结石、胆总管囊肿、十二指肠憩室、胆道蛔虫等；排除其他病因。肥胖定义为入院时测体质量指数(BMI)≥28 kg/m2。重症胰腺炎(SAP)定义为：持续性器官功能衰竭，即器官功能衰竭>48 h。器官衰竭定义为改良Marshall评分系统中呼吸、循环和肾脏3个系统中任意一项评分≥2分。

1.3 方法 记录病人的病史特点，包括既往是否发作过胰腺炎并与此次病因相同、一般资料、症状体征，入院24 h内抽取静脉血，检测病人生化指标，记录诊疗经过及住院时间等。并根据相关临床参数行Ranson评分、床旁AP严重度评分(BISAP评分)、急性生理功能和慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)、Marshall评分、Balthazar CT评分。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 病人一般资料比较 118例AP病人中HLAP 68例，BAP 50例。HLAP组的发病年龄小于BAP组，男性病人的比例高于BAP组，差异均有统计学意义(P<0.01)。HLAP组合并肥胖、糖尿病、脂肪肝的比例高于BAP组，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，但合并高血压比例2组间差异无统计学意义(P>0.05)。与BAP组相比，HLAP组病人更易复发(P<0.05)(见表1)。

2.2 病人实验室检查结果比较 HLAP组与BAP组病人比较，SAP所占比例及住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。HLAP组的TG、血糖(Glu)、总胆固醇(TC)、尿酸(UA)高于BAP组，血钙(Ca)、 ALT、 AST、TBIL和直接胆红素(DBIL)均低于BAP组(P<0.05～P<0.01)，而肌酐(Cre)和尿素氮(BUN)2组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 实验室检查结果在2组病人间的比较

2.3 不同TG水平的HLAP病人一般资料比较 68例HLAP病人按TG水平分为TG 增高组(TG<22.4 mmol/L)34例和TG极重度增高组(TG≥22.4 mmol/L)34例；2组比较，男性病人的比例TG 增高组高于TG极重度增高组(P<0.05)；发病年龄、合并肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血压及复发的比例2组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 不同TG水平的HLAP病人一般资料的比较(n)

2.4 不同TG水平的HLAP病人实验室指标及病情严重程度比较 TG极重度增高组与TG增高组比较，SAP所占比例、入住ICU率、并发呼吸衰竭、肾衰竭、局部并发症、住院时间、Ranson评分、BISAP评分、APACHEII评分、Marshall评分、Balthazar CT评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 实验室指标及病情严重程度在不同TG水平HLAP病人间的比较[n；百分率(%)]

3 讨论

近年来随着生活水平的不断提高，HLAP的发病愈发多见,目前仅次于BAP[8]。有关其具体发病机制尚未明确,目前较为认可的有游离脂肪酸的毒性作用、微循环障碍、钙超载与内质网应激、基因多态性等，确切的发病机制仍需进一步深入研究[9]。

本研究显示HLAP病人较BAP病人发病年龄轻，男性病人所占比例较高，合并肥胖、糖尿病、脂肪肝的比例高，与LI等[10]的报道相符，可能与该年龄段男性生活不规律、压力大及高油脂饮食酗酒等不良生活习惯有关。本研究结果还显示HLAP组病人更易出现复发，有报道[11]显示高脂血症不仅是引起AP的危险因素，也是直接引起AP复发的危险因素，复发可能与血脂、血糖的控制不佳等有关，康复期TG水平与HLAP复发明显相关。因此，在HLAP 的治疗过程中，需要有积极健康的生活饮食习惯，严格控制血脂、血糖和BMI，不仅在急性期，同样在康复期。

本研究发现，严重相关指标HLAP组与BAP组相比，SAP所占比例及住院时间无差异，与陈雷等[4]等报道一致。HLAP组病人的TG、TC水平较BAP组明显升高，TG升高是HLAP重要的诊断依据，可伴随体内脂肪代谢紊乱，且血脂变化并不是某单一成分的改变，可合并TC的升高。本研究还发现HLAP组病人合并糖尿病比例较BAP组显著增多，且血糖升高明显，这可能与糖脂代谢紊乱有关。HLAP组病人Ca低于BAP组，与二者的发病机制不同有关，前者TG升高明显，TG的代谢产物脂肪酸明显升高，大量脂肪酸与Ca结合并皂化，导致血Ca明显下降[12]。而BAP组病人ALT、AST、TBIL、DBIL明显高于HLAP组，与BAP组由于胆管结石等因素阻塞共同通道有关[13]。

目前关于TG水平与HLAP严重程度的相关性评价尚有争论，本研究发现TG 增高组与TG极重度增高组比较，发病年龄、伴随疾病及复发的比例差异均无统计学意义，血清TG水平与HLAP的严重程度无相关性，这与ZHANG等[14-15]的研究报道一致。而李丹等[16]认为随着TG水平的升高，胰腺炎的严重程度也随之增加，TG可有效地预测HLAP严重程度。目前暂无明确依据提示TG水平可以作为评估HLAP严重程度的预测指标，有待进一步研究证实。

综上所述，HLAP病人的发病以中年男性多见，易合并肥胖、糖尿病、脂肪肝，且易复发；HLAP病人更易合并糖脂代谢异常及血钙降低，BAP病人更易出现转氨酶及胆红素升高，可能与胆道梗阻有关；血清TG水平显著升高，与HLAP病情严重程度无明显相关性。但本研究为单中心回顾性分析，样本量不大，仍需进一步做大样本多中心的前瞻性研究。